委托人：
被委托人：
委托人因（写明案件性质及对方当事人）一案，委托为（一审、二审或再审）的代理人（或辩护人），代理权限如下：
（委托刑事案件的辩护人，只写“为被告人（姓名）一案第x审进行辩护”）
（委托经济、民事、行政等案件代理人的，须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围，如代为起诉、提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书等）
委托人：（签名或盖章）
被委托人：（签名或盖章）
年 月 日