姓名： 性别： 科别： 床号： 住院号： 目前诊断：
尊敬的患者家属：
您好!您的家人( )现在在我院治疗，目前病情( )，病情可能进一步恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，请您派专人守候，以便与医生随时沟通。根据我国法律规定，遇到紧急情况为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务。当患者病情恶化时。我们将会针对病情采取相应的抢救措施，如：心脏按压、电除颤等措施全力抢救。心脏按压抢救可能会产生相关脏器的破裂、骨折等并发症，请予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求。请接到本通知后主动找医生了解咨询。
患者家属签字： 与患者关系： 联系电话：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
医师签字：
签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：
(注：本通知一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。)