编号：___________
________(房屋使用人姓名)使用的________市________ 区(县级市)________街
(村)________(房屋地址)房屋，可临时作为生产(经营)性场所使用。经营者在使用时应注意以下事项：
(1) 本证明仅在办理租赁(借用)合同登记备案手续和办理工商营业执照及有关许可文件时作场地证明文件使用，不代表对建筑物合法性的确认，也不能作为房屋权属的证明。
(2) 政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑或要求无条件恢复原场地使用性质的，本证明自动失效，不得作为补偿依据。
(3) 该场地可以经营的项目有：________。
经营者超出上述经营项目经营或违法改变房屋结构的，出具本证明部门有权宣布本证明无效，并通告相关部门。经营者在生产经营中违反法律法规，被有关部门处罚三次以上的，出具本证明部门有权宣布本证明无效。
(4) 本证明有效期自____年____月____日至____年____月____日。有效期满需继续作为生产(经营)性场所使用的，应在有效期届满20日前，到出具本证明部门办理续期手续。出具本证明部门不予续期的，本证明自动失效。
发证日期：____年____月____日
发证机关：____________
本证明文件一式四份，一份留发证部门存档，一份交区(县级市)整规办备案，一份交工商登记机关存档，一份交申请人保存。