委托单位名称：___________
所在地址：___________
法定代表人或代表人姓名：___________
职务：___________
受委托人姓名：性别：___________
工作单位：___________
住址：___________
现委托在我单位与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日