委托单位：_________________
鉴定单位：_________________
报告编号：_________________
一、委托单位
单位名称：_________________电话：_________________
房屋地址：_________________日期：_________________
二、房屋概况
房屋用途：_________________卫生洗浴建设时间：_________________
结构类别：_________________砖木结构建筑面积：_________________㎡
三、鉴定目的
房屋安全性鉴定——损坏状况和损坏原因
四、鉴定情况：_________________
________年_______月_____日