委托方：_________________合同编号：_________________
居间方：_________________签订地点：_________________签订时间：_______________
本合同有效期自______年______月______日至______年______月______日居间方受委托方的委托，双方就_________________委托事项协商一致，签订本合同。
第一条委托事项________________________________________________________________(需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求)
第二条居间报酬的计算方法与支付时间和方式________________________________________________________________
第三条保密内容________________________________________________________________
第四条违约责任________________________________________________________________
第五条其他约定事项________________________________________________________________
委托方：_________________________地址：__________________________
法定代表人或委托代理人：_________电话：___________________________
电报挂号：_______________________编码：_______________________
开户银行：_______________________帐号：___________________________
居间方：_________________________地址：___________________________
法定代表人或委托代理人：_________电话：___________________________
电报挂号：_______________________编码：_______________________
开户银行：_______________________帐号：___________________________