劳动仲裁申请书范本

　　申请人：刘，男，x年4月23日出生，汉族，住址：xx省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。

　　被申请人：物流有限公司

　　住所地：xx市黄埔区路号房

　　法定代表人：罗

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月2.5个月);

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从x年9月至x年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月11个月);

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月6个月);

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付x年1月4日至x年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天70%147天)、劳动能力鉴定费390元;

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月30%12个月10年);

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月18个月);

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月75%12个月10年);

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月12个月);

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人刘于x年8月入职被申请人物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。x年1月4日上午9点上班时，刘在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼撕脱骨折。 由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。x年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。x年7月29日，申请人经过xx市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从x年1月4日起至x年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　此致

　　xx市黄埔区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：刘