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兹有我镇(县)___________(具体地址)村民(居民)___________、___________之子(女)___________被___________大学录取该生家庭___________(家庭成员状况)，主要从事___________(主要收入来源)，家中经济收入___________(家庭收入状况)，经济状况___________(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生的学习和生活费用。
请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。
特此证明!
___________乡(镇)人民政府(或县民政局)(公章)
日期：_____年_____月_____日
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