申请人：
申请人与因一案，已于年月日向你院提起诉讼。现该案证据即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。
现将案件事实、理由和具体请求目的分述如下:
此致人民法院上诉人:
申请人：
20xx年xx月xx日
{填写说明}
(1)说明案件已受理在案。
(2)事实与理由。写明证据急需保全的原因，如某证据可能损毁、变形或不复存在，或者证人年老、病重、将要死亡或出国留学、定居等。附:本上诉状副本份
(3)求目的，即要求怎样保全，采取什么保全措施要具体写明。可以请求采取拍照、录像、绘图、制作模型、记录证人的证言等等。
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