______社会保险管理中心：
本人，__________（身份证号：__________），需按有关政策将在__________省__________市缴纳的'社会保险（养老/医疗）转移到__________省__________市。由于某种原因，本人无法亲自办理，在此委托_________（身份证号：_______________，联系电话：__________）代为办理相关手续（停付保险、开具支付凭证、清账等相关转账手续）。
委托人：_____
受托人：_____
日期：__________年_____月_____日
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