第一章 问诊
问诊：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。（问诊是病史采集的主要手段）
问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
现病史内容：①起病情况；②患病时间；③主要症状的特点；④病因与诱因；⑤病情的发展与演变；⑥伴随病状；
⑦诊治经过；⑧病程中的一般情况。
既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。
第四章 常见症状
发热：当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 发热病因：感染性发热；非感染性发热。
发热的分度：低热:37.3-38C °；中等发热:38.1-39C °；高热:39.1-41C °；超高热:41C °以上。 【热型】
1.稽留热：体温恒定维持在39-40℃以上高水平数天、数周，24小时内波动范围不超过1 ℃。 （伤寒、斑疹伤寒、肺炎） 2.弛张热（败血症热）：体温在39 ℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ ，但在正常水平以上。 （败血症、风湿热、脓肿、严重肺结核） 3.间歇热：体温骤升达峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。 （疟疾、急性肾盂肾炎等）
4.波状热：体温逐渐上升达39 ℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。 （布氏杆菌病）
5.回归热：体温急骤上升至39 ℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替。 （回归热、霍奇金病、周期热等）
6.不规则热：发热体温曲线无一定规律。
（肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等）
水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。
水肿发生机制：1.毛细血管滤过压升高(右心衰)；2.毛细血管通透性增加(急性肾炎)；3.钠水潴留(醛固酮增多症)；4.血浆胶体渗透压降低(低蛋白血症)；5.淋巴回流受阻(丝虫病)。 【全身性水肿】 1.心源性水肿：（机制）右心衰竭，循环血量减少,肾血流量减少,继发醛固酮增多,钠水潴留,静脉瘀血，毛细血管滤过压高，组织液回收减少；（特点）首先出现于身体下垂部分，如踝部等。对称性、凹陷性。随着病情的加重水肿遍及全身，严重时可并发胸腔和腹腔积液，发展比较缓慢；（性质）比较坚实，移动性小；（伴随症状）心功能不全征，心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高等。 2.肾源性水肿：（机制）各型肾炎和肾病，排水、排钠减少，水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压高；（特点）常先见于晨起眼睑和颜面，以后发展为全身性水肿，发展常较迅速；（性质）软而移动性大；（伴随症状）其他肾病病症，高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。 3.肝源性水肿 4.营养不良性水肿 5.其他原因水肿 【局部性水肿】
常见于：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致 1.局部炎症
2.局部静脉回流受阻：血栓性静脉炎 3.局部淋巴回流受阻：丝虫病 4.创伤或过敏
伴随症状:1.肝大；2.重度蛋白尿、管型尿，血尿常为肾源性；3. 呼吸困难、发绀；4. 与月经周期有关；5.消瘦,体重减轻
咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。
呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环
衰竭的表现 咯血与呕血的区别 病因 出血前症状 出血方式 血色 血中混有物 反应 黑便 出血后痰的性状 咯血 呕血 肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺癌，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血， 心脏病，肺脓肿 急性糜烂出血性胃炎 喉部痒感，胸闷，咳嗽 咯出 鲜红 痰，泡沫 碱性 没有 常有血痰数日 上腹不适，恶心，呕吐 呕出，可为喷射状 棕黑，暗红 食物残渣，胃液 酸性 有 无痰 ·血痰颜色和性状：咯血-鲜红色；肺炎球菌肺炎-铁锈色血痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎-砖红色胶冻样痰；二尖瓣狭窄所致
咯血-暗红色；左心衰竭所致咯血-浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血-黏稠暗红色血痰；金黄色葡萄球菌-脓血痰。 发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。
呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
1.肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的同期、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 ①吸气性呼吸困难：吸气显著费力，严重者吸气时候可见“三凹征”；
②呼气性呼吸困难：表现为呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音，主要由于肺泡弹性减弱和小支气管痉挛或炎症所致，常见于慢支、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎等；
③混合性呼吸困难：表现为吸气期与呼气期感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，伴有呼吸音异常或病理性呼吸音，主要原因是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、胸腔积液、气胸、胸膜增厚。
三凹征：肺源性吸气性呼吸困难严重者吸气时可见，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。 三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
2.心源性呼吸困难：主要由于左心和（或）右心衰竭引起。
左心衰发生的主要原因：肺淤血；肺泡弹性下降。端坐体位呼吸（名解见“一般检查”），肺底湿啰音 活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻。
心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，粉红色泡沫痰，肺底湿啰音，心率加快，可有奔马律。 3.中毒性呼吸困难：Kussmaul呼吸 Kussmauk呼吸（酸中毒大呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音。 4.神经精神性呼吸困 5.血源性呼吸困难
黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7~17.1μmol/L。 胆红素在17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床课件黄疸。 游离胆红素UCB 结合胆红素CB 总胆红素TB
1.溶血性黄疸：深色粪便；血清中，TB↑；血中，UCB↑、CB代偿性增加。 机理:红细胞破坏增多,肝功能减退.发病原因:肝内性阻塞,肝外性阻塞. 2.肝细胞性黄疸：粪便颜色较浅；血中CB↑UCB↑
机理:受损的肝细胞处理胆红素的能力减弱,结合胆红素反流入血循环中. 3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）：浅或灰白色粪便；血清CU↑
机理:胆管阻塞,阻塞上方的胆管内压力不断增高/胆管扩张/终致胆小管与毛细胆管破裂,胆汁中胆红素反流入血中,从而出现黄疸.
血尿：尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。
意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动（意思、感觉和运动）
受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。 慢性支气管炎并发肺气肿:
定义:慢性支气管炎是气管/支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.晚期出现小气道的不可逆阻塞可发展为慢性阻塞性肺疾病,常并发肺动脉高压和肺心病.
病因:多与长期吸烟/接触有害粉尘烟雾/反复呼吸道感染/大气污染/呼吸道局部免疫功能降低等有关.
病理变化:支气管黏膜充血/水肿,腺体分泌增多,引起管腔变小,后期黏膜萎缩,支气管平滑肌断裂破坏,管周纤维组织增生,细支气管和肺泡膨胀,过度充气,形成肺气肿.
体征:早期可无明显体征.急性发作时可闻及不固定干/湿啰音,肺底明显,咳嗽后可减少或消失;当有阻塞性肺气肿时,可见桶状胸,肋间隙增宽,呼吸活动度减弱,语音共振减弱,双肺叩诊呈过清音,肺下界下移,并移动度变小,呼气相延长,呼吸音普遍减弱,双肺底可及细湿啰音.
第一篇 体格检查 第一章 基本方法
视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。 叩诊音 清音 浊音 鼓音 实音 过清音 正常可出现的部位 正常肺 胃泡区和腹部 实质脏器部分 正常成人不出现 病理状态 肺内空洞、气胸、气腹 胸腔积液、肺实变 肺气肿 心、肝被肺缘覆盖的部分 肺炎
判断发育、营养的指标
成人正常发育的指标：①头部的长度为身高的1/7~1/8；②胸围等于身高的1/2；③两上肢水平展开，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应联系。
营养状态：营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。
第二章 一般检查
生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。
体温：口测法，36.3~37.2℃；肛测法，36.5~37.7℃；腋测法，36~37℃。 呼吸：正常人，12~20次/分；新生儿，44次/分。 脉搏：60~100次/分。 血压：90~140 60~90
营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。长期或严重的疾病导致。当体重减轻低于正常（标准体重）的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。摄食障碍、消化障碍、消耗增多。 甲状腺功能亢进面容：甲状腺功能亢进症。
二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风。 满月面容：长期使用糖皮质激素。 强迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。 慌张步态：震颤麻痹患者。
剪刀步态：脑性瘫痪与截瘫患者。
蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处经常发红，加压后褪色。
玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，为病灶周围血管扩张所致。多现与胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。 瘢痕：指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。
Virchow淋巴结：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口。常为胃癌、食管癌转移的标志。
第三章 头部
头颅：小颅，智力发育障碍；尖颅，先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征；方颅，小儿佝偻病或先天性梅毒；巨颅，脑积。
Koplik斑：第二磨牙颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，是麻疹的早期特征。
扁桃体肿大：Ⅰ度，肿大不超过咽腭弓；Ⅱ度，超过咽腭弓；Ⅲ度，肿大扁桃体达咽后壁中线。
第四章 颈部
颈动脉怒张：提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔腹腔压力增加。 甲状腺肿大：Ⅰ度，不能看出中大但能触及；Ⅱ度，能看到肿大又能触及，在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度，超过胸锁乳突肌外缘。
气管：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。
第五章 胸部检查
胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。
胸廓：正常胸廓的两侧大致对称，呈椭圆形，双肩基本在同一水平上。前后径：左右径=1：1.5。
桶状胸：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者。 鸡胸：佝偻病。
呼吸频率：呼吸过速，频率>20次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭；呼吸过缓，频率<12次/分，见于麻醉镇静药物过量、颅内压升高；深快呼吸，频率>20次/分，见于严重代谢性酸中毒。 呼吸节律：潮式呼吸，浅慢→深快→浅慢；间停呼吸。
语音震颤：取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。
·减弱或消失：1.支气管阻塞，肺不张；2.肺泡含气量过多，肺气肿；3.大量胸腔积液或气胸；4.胸膜高度增厚粘连；
5.胸壁皮下气肿。
·增强：1.肺组织实变，大叶性肺炎实变期、肺梗塞；2.接近胸膜的肺内巨大空腔，肺脓肿、空洞性肺结核。 肺界叩诊：
·肺上界（Kronig峡）：变窄或浊音，常见于肺结核所致的肺间浸润，纤维性变及萎缩；肺上界变宽或过清音，肺气肿。 ·肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。 听诊顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部。 4种正常呼吸音特征的比较 特征 强度 音调 吸：呼 性质 正常听诊区域 气管呼吸音 极响亮 极高 1：1 粗糙 胸外气管 支气管呼吸音 响亮 高 1：3 管样 胸骨柄 支气管肺泡呼吸音 中等 中等 1：1 沙沙声，但管样 主支气管 肺泡呼吸音 柔和 低 3：1 轻柔的沙沙声 大部分肺野 异常支气管呼吸音引起的因素及常见疾病
异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布区域听到支气管呼吸音，称为异常支气管呼吸音，又称管状呼吸音。 ①肺组织实变：大叶性肺炎实变期
②肺内大空腔：肺结核空洞、肺脓肿患者。 ③压迫性肺不张：胸膜腔积液。
急性左心功能不全时，出现阵发性呼吸困难的机制:1.睡眠时迷走神经兴奋性提高.冠状动脉收缩.心肌供血量减少.心功能降低2.小支气管收缩.肺泡通气量减少.3.仰卧位时肺活量减少.下半身静脉回心血量增多.致肺淤血加重4.呼吸中枢敏感性降低.对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝. 右心功能不全时呼吸困难的发生机制:
1.右心房和上腔静脉压升高,刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢;2.血氧含量减少,乳酸、丙酮酸等代谢产物增加,刺激呼吸中枢;3.淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液,使呼吸运动受限,肺交换面积减少.
右侧大量胸腔积液有可能出现的阳性体征：视诊：右侧呼吸度减弱.触诊：语音震颤减弱.脉率增快.叩诊：浊音或实音.听诊：呼吸音减弱或消失
右侧气胸可能出现的阳性体征：视诊：呼吸急促或窘迫、发绀、肋间隙膨隆、呼吸动度滞后.触诊：语音震颤减弱至消失、心尖搏动、气管及纵膈移向健侧、脉率增快.叩诊：过清音（右侧）听诊：呼吸音减弱或消失（右侧） 干、湿啰音 ·机制
湿啰音（水泡音）：由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰、血液、粘液时，形成的水泡破裂所产生的声音；或是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。
干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞空气进出时发生喘流所产生。 发生于双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。 ·特点
湿啰音：为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期，部位较恒定，性质不易改变，中、小湿啰音可同事存在，咳嗽后可减轻或消失。
干啰音：是一种持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高，基音频率约300~500H持续时间较长，吸气和呼气时均可听及，但以呼气时为明显，干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量明显增减。 ·分类
湿啰音：按呼吸道腔径大小可分为大、中、小细湿啰音。大水泡音发生在气管和大支气管；中水泡音发生在中等大小支气管；小水泡音发生在细小支气管；细湿啰音发生在肺泡。按音响强度可以分为响亮性和非响亮性两种。
干啰音：根据音调的高低不同，干啰音分为低调和高调两种。低调的干啰音称为鼾音，多发生在气管和大支气管的病变。高调的干啰音称为哨笛音，用力呼气时其音质呈上升性，多起源于较小的支气管或细支气管。 ·临床意义
湿啰音：湿啰音的出现提示气管、支气管和肺泡内有炎症和（或）稀薄液体。局部湿啰音见于局部病变，如大叶性肺炎、肺结核、支气管扩张等。两侧肺底部湿啰音，见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎。如两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。
干啰音：肺部两侧散在的干啰音，见于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘等；持久存在的局限性干啰音，应考虑各种情况引起的支气管狭窄如支气管内膜结核、肿瘤或肿瘤压迫支气管等。 大叶性肺炎（肺实变）：充血期、实变期、消散期。 气胸：空气进入胸膜腔。 肺与胸膜常见疾病的体征
疾病 胸廓 大叶性肺炎 肺气肿 哮喘 肺水肿 肺不张 胸腔积液 气胸 对称 桶状 对称 对称 患侧平坦 患侧饱满 患侧饱满 视诊 呼吸动度 患侧减弱 双侧减弱 双侧减弱 双侧减弱 患侧减弱 患侧减弱 患侧减弱/消失 正中 正中 正中 正中 移向患侧 移向健侧 移向健侧 触诊 气管位置 语音震颤 患侧增强 双侧减弱 双侧减弱 正常/减弱 减弱/消失 减弱/消失 减弱/消失 音响 浊音 过清音 过清音 正常/浊音 浊音 实音 鼓音 叩诊 呼吸音 支气管呼吸音 减弱 减弱 减弱 减弱/消失 减弱/消失 减弱/消失 啰音 湿啰音 多无 干啰音 湿啰音 无 无 无 听诊 语音共振 患侧增强 减弱 减弱 正常/减弱 减弱/消失 减弱 减弱/消失
心脏检查
心尖搏动：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。正常位置为第5肋间，左锁骨中线内，0.5-1cm处，搏动范围2.0-2.5cm。
心尖搏动移位的常见病理因素
因素 心脏因素 左心室增大 右心室增大 左、右心室增大 右位心 纵隔移位 心尖搏动移位 向左下移位 向左侧移位 向左下移位，伴心浊音界两侧扩大 心尖搏动位于右侧胸壁 心尖搏动向患侧移位 临床常见疾病 主动脉瓣关闭不全等 二尖瓣狭窄等 扩张型心肌病等 先天性右位心 一侧胸膜增厚或肺不张等 心外的因素 横隔移位 心尖搏动移向病变对侧 心尖搏动向左外侧移位 心尖搏动移向内下，可达第6肋间 一侧胸腔积液或气胸等 大量腹水等，横隔抬高使心脏横位 严重肺气肿等，横隔下移使心脏垂位
负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连。另外，由于重度右室肥大所致心脏顺钟向转位，而使左心室向后移位也可引起负性心尖搏动。
震颤：为触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘。震颤发生机制系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。 心前区震颤的临床意义 部位 胸骨右缘第2肋间 胸骨左缘第2肋间 胸骨左缘第3~4肋间 胸骨左缘第2肋间 心尖区 心尖区 时相 收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期 常见病变 主动脉瓣狭窄（AS） 肺动脉瓣狭窄（PS） 室间隔缺损（VSD） 动脉导管未闭（PDA） 二尖瓣狭窄（MS） 重度二尖瓣关闭不全（重度MR）
心包摩擦感：可在心前区域或胸骨左缘第3、4肋间触及，多呈收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末（使心脏靠近胸壁）更为明显。 心脏叩诊顺序：（左→右，下→上，外→内）先叩左界，后叩右界。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始，由外向内、逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 心浊音界改变及临床意义
1.左心室增大：心浊音界呈靴型，心左界向左下扩大，常见于主动脉瓣关闭不全、高心，又称主动脉型心。
2.左心房及肺动脉扩大：肺动脉段向外扩大，心腰饱满或膨出，心界如梨型，常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣型心。 3.心包积液：心界向两侧扩大，坐位时心界呈烧瓶样，卧位时呈球型，心界随体位而变。 心脏瓣膜听诊区： 心尖区（二尖瓣区）：心尖搏动最强点； 肺主动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间
主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间 三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间 心率：指每分钟心搏次数。（60~100次/分） 心律：指心脏跳动的节律。
窦性心律：若出现随呼吸改变的心律，吸气时心率增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐。常见有期前收缩、心房颤动。 脉搏短绌：脉率少于心率.由过早收缩的心室不能将足够的血液运输到周围血管所致
期前收缩：较固有心动节律提前发生的激动称为期前收缩，常指异位起搏点提早发生的激动，是临床上常见的心律失常。 胎心律(钟摆律):当心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等时,听诊类似钟摆声.又称”钟摆律”或”胎心律”,提示病情严重,如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.
心音分裂:当S1或S2的两个主要成分之间的间距延长,导致听诊闻及心音分裂为两个声音即称为心音分裂.
心包摩擦音:心包脏/壁两层因炎症渗出,表面变得粗糙,而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生.音质粗糙/高调/搔抓样/很近耳,与心搏一致收缩期与舒张期均能听到,来回性,与呼吸无关.见于各种感染性心包炎或AMI/SLE/尿毒症等. 大炮音：完全性房室传导阻滞时房室分离，当心房心室同时收缩时使第一心音增强。 如何区别第一、第二听诊音
①机制：第一心音由于瓣膜关闭、瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音；第二心音血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动产生； ②心电图：S1提示心室收缩开始，约在心电图QRS波群开始后0.02-0.04sS2提示心室舒张的开始，约在T波终末或稍后； ③特点：S1听诊时音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约0.1s），与心尖搏动同时出现，心尖部最响。S2听诊时音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短，（约0.08s），不与心尖搏动同步，在心底部最响。 心脏杂音产生的机制与常见疾病
杂音产生的机制：正常血液呈层流状态。在血流加速、异常血流通道、血管管道异常等情况下，可使层流转变为湍流或漩涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。 1血流加速：常见于严重贫血，高热，甲状腺功能亢进等；
2瓣膜口狭窄：常见于二尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣，先天性主动脉缩窄等
3瓣膜关闭不全：常见于心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、粘连或穿孔等，高血压性心脏病左心室扩大等形成的关闭不全或心腔扩大导致的相对性关闭不全
4异常血流通道：在心腔内或大血管间存在异常通道，如室间隔缺损、动脉导管未闭等 5心腔异常结构：常见于心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮 6大血管瘤样扩张，如动脉瘤 杂音强度分级
级别 响度 听诊特点 震颤 1 很轻 很弱,易被初学者或却晒心脏听诊经验者所忽略 无 2 轻度 能被初学者或缺少心脏听诊经验者听到 无 3 中度 明显的杂音 无 4 中度 明显的杂音 有 5 响亮 杂音很响 明显 6 响亮 杂音很响,几十听诊器稍离开胸壁也能听到 明显
杂音分级的记录方法:杂音级别为分子,6为分母;如响度为2级的杂音则记为2/6级杂音. 收缩期杂音的临床意义
·二尖瓣区：相对性，左室扩大引起相对关闭不全，高心病，冠心病，贫血性心脏病，扩心病；器质性，风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。
·主动脉瓣区：器质性，主动脉瓣狭窄。
·肺主动脉瓣区：相对性，肺血增多或肺动脉高压，引起肺动脉扩张，产生肺动脉瓣相对性狭窄，见于ASD、二尖瓣狭窄。
·三尖瓣区：相对性，右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。 舒张期杂音的临床意义
·二尖瓣区：器质性，二尖瓣狭窄。
·主动脉瓣区：各种原因的主动脉瓣关闭不全、风湿性主动脉瓣关闭不全，特发性主动脉瓣脱垂， Marfan综合征。 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点
鉴别点 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年多见 不定 部位 肺动脉瓣区、心尖区 不定 性质 柔和、吹风样 粗糙吹风样、高调 持续时间 短促 较长、常全收缩期 强度 一般3/6级以下 一般3/6级以上 震颤 无 3/6级以上常伴有 传导 局限、传导不远 传导远而广
奔马律：在每一心动周期中出现一响亮的额外心音，同时常存在心率增加，额外心音与S1S2 组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。 舒张早期奔马律（第三心音奔马律）：实为病理性S3，出现在舒张中期，短促而低，常伴有心率增快，听诊音调低，强度弱，一般认为是由于心室舒张期负荷过重、心肌张力减低与顺应性减退，致心室舒张时，血液充盈引起室壁振动，提示有严重器质性心脏病，常见于心力衰竭、急性心肌梗死、重疾心肌炎及心肌病等。 收缩期前奔马律（舒张晚期奔马律、房性奔马律）：S1之前出现一附加的声音与S1S2组成奔马律。此音较低钝，为病理性S4，与心房收缩有关。由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生。多见于阻力负荷过重引起心事肥厚的心脏病，如高心、主动脉狭窄。
水冲脉：指脉搏骤起骤落，如潮水涨落，故称水冲脉。见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，先天性心脏病动脉导管未闭及严重贫血
交替脉：系节律规则而强弱交替的脉搏。一般认为系左心室收缩力强弱交替所致，为左心室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉关闭不全等
奇脉：指吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流左心房血量减少，因而左室排
血量也减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及，又称“吸停脉”。常见于心包狭窄或心脏压塞 试述二尖瓣狭窄的体征.
1视诊:两颧绀红色呈二尖瓣面容,口唇轻度发绀,因右心室增大心尖搏动可向左移位.若儿童期即有二尖瓣狭窄,因右心室肥大,心前区可有隆起.
2触诊:心尖区常有舒张期震颤,患者左侧卧位较明显.右心室肥大时,心尖搏动左移,并且胸骨左下缘或剑突下可触及右心室收缩期抬举样搏动
3叩诊:轻度二尖瓣狭窄者心浊音界无异常,中度以上狭窄造成肺动脉段,左心房增大,胸骨左缘第2.3肋间心浊音界向左扩大,正常心腰消失,心浊音界可呈梨形.
4听诊:局限于心尖区的低调,隆隆样,舒张中晚期递增型杂音;心尖区S1亢进;P2亢进和分裂;如肺动脉扩张,肺动脉区可有递减型高调叹气样舒张期GrahamSteell杂音.于呼气末增强.晚期患者出现心房震颤.心音强弱不等,心律绝对不规则,有脉搏短绌.
试述主动脉瓣关闭不全的体征.
(1)视诊:左心室增大时,心尖搏动向左下移位,心尖搏动强,发生心力衰竭后心尖搏动减弱. (2)触诊:心尖搏动有力,可呈抬举样,在重度关闭不全患者可触及收缩期震颤. (3)叩诊:心浊音界向左下扩大,晚期可向两侧扩大,提示左右心室均增大.
(4)听诊:心尖区可闻及响亮粗糙,音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音,向左腋下和左肩胛下区传导.后叶损害为主时,杂音可传向胸骨左缘和心底部.S1常减弱,P2可亢进和分裂.严重返流时心尖可闻及S3,以及紧随S3后短促舒张期隆隆样杂音.
第五章 腹部
蛙腹：腹腔内有大量积液，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称为蛙腹。
舟状腹：患者仰卧时前腹壁水平明显低下，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹。
腹式呼吸：正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动。 水母头：门静脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射。
腹壁静脉曲张:由于门静脉高压致循环障碍或上/下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时,腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗,称为腹壁静脉曲张.
1.门静脉阻塞（高压）脐周围静脉显著扩张和曲张，并以脐为中心向上、下方向散开，血流方向与正常人同，脐以上者向上流，脐以下者向下流。
2.下腔静脉阻塞 扩张的腹壁静脉多见于腹壁两侧，脐上、脐下腹壁静脉血流方向均向上。 3.上腔静脉阻塞 脐上、脐下腹壁静脉血流方向均向下。
胃型或肠型：胃肠道发生梗阻时，梗阻锦缎的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型。 Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致。，可见于急性出血坏死型胰腺炎。 Cullen征：脐周围或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象，见于宫外孕破裂或急性出血坏死型胰腺炎。
板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致的急性腹膜炎，腹膜刺激而引起的腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直如板状。
反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2~3个手指（食、中、无民指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。 压痛点
·胆囊点：压痛点标志胆囊的病变，位于右锁骨中线与肋缘交界处。 ·McBurney（麦氏点）： 压痛标志阑尾的病变，位于脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处。 ·腹膜刺激征：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛。
·Murphy征：胆囊有炎症时，胆囊未肿大到肋缘下，可探测胆囊触痛；阳性表现，在吸气过程中发炎的胆囊下移时，碰到用力压的拇指即引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧痛而致屏气，称Murphy征阳性。 腹部肿块：正常腹部可触及乙状结肠粪块。 液波震颤（波动感）：腹腔有大量游离液体时，用手指叩击腹部，可感到。意义：需有3000-4000ml以上腹水才可查出。 振水音：在胃内有多量液体与气体存留时可出现。意义：空腹或6-8h以上出现一幽门梗阻；胃扩张。
腹部触诊的主要内容及注意事项
腹部触诊主要内容：①腹壁紧张度②压痛及反跳痛③脏器检查④腹部肿块⑤液波震颤⑥振水音 注意：①从左下腹开始逆时针方向检查②先触诊健康部位.逐渐一项病变区域③留意被检查者反应及表情.对精神紧张或有痛苦者给予安慰和解释④浅部触诊使腹璧压陷约1cm以上⑤深部触诊使腹璧压陷至少2cm以上
触及肿大的肝脏的描述内容大小:描述触及肝的具体大小.质地.分三级.质软.触之如口唇.质韧.如触鼻尖.质硬.如触前额.边缘和表面状态.注意边缘厚薄是否整齐.表面是否光滑.有无结节.压痛.搏动.应注意其为单向性抑或扩张性.肝区摩擦感.肝震颤.检查时需用浮沉触诊法
肝浊音区变化的临床意义:肝浊音区扩大见于肝癌/肝脓肿/肝炎/肝淤血和多囊肝等;肝浊音区缩小见于暴发性肝炎/急性肝坏死/肝硬化和胃肠胀气等;肝浊音区消失多见于腹腔积气(胃肠穿孔/腹部手术后/人工气腹),间位结肠/全内脏转位;肝浊音界上移见于右肺纤维化/右下肺不张/气腹/肠胀气等;肝浊音界下移见于肺气肿/右侧张力性气胸等. 肝硬化的临床表现
①腹水。腹壁紧张度增高，蛙状腹，脐疝，移动性浊音，液波震颤，呼吸困难及心悸，压迫下腔静脉引起肾淤血和下肢水肿，从腹腔进入胸腔的淋巴管或通过横隔引起胸水。
②静脉侧枝循环的建立与开放。腹腔内脏的静脉回流，主要门静脉经肝脏到达体循环。肝硬化时门静脉回流受阻，压力升高，使它与门静脉之间的侧枝循环形成，门静脉血流由此直接进入体静脉。
临床上重要的侧枝循环：食管下端和胃底静脉曲张；脐周边及腹壁静脉曲张；门静脉系统的直肠上静脉与腔静脉系统的直肠下静脉及肛门静脉吻合，形成痔核。 鉴别大量腹腔积液与巨大卵巢肿瘤
1卵巢肿瘤所致的浊音，于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧 2卵巢肿瘤的浊音不呈移动性
3卵巢肿瘤尺压试验时使尺发生节奏性跳动，腹水时硬尺无此跳动
脾脏中大的测量法:第I线测量,指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离,以厘米表示.脾脏轻度肿大时只作第I线测量.第II线测量和第III线测量,脾脏明显肿大,应加测第II线和第III线,前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离(应大于第I线测量),后者指脾右缘与前正中线的距离.如脾脏高度增大向右越过前正中线,则测量脾右缘至前正中线的最大距离,以\"+\"表示;未超过前正中线则测量脾右缘与前正中线的最短距离,以\"-\"表示.
轻度肿大: 深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。见于急 慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等。
中度肿大: 超过2cm至脐水平线以上。常见于肝硬化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等。高度肿大(巨脾): 超过脐水平线或前正中线。需加测Ⅱ/Ⅲ线。见于血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热病、骨髓纤维化症等。
单手触诊法:检查者将右手手指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧,随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘,如此反复进行, 手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止. 肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）。 腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛。
脊柱的组成：7个颈椎，12个胸椎，5个腰椎，5个骶椎，4个尾椎。
脊柱的四个生理弯曲：颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。 杵状指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚、增宽、增厚、指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。 中性粒细胞的核像变化
·核左移：周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼额粒、中幼粒或早幼粒细胞等）百分率增高（超过5%）时，称核左移。常见于感染，如急性化脓性感染、急性嗜血、急性中毒与急性溶血反应等，白血病也有。
·核右移：周围血中若中性粒细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3%者，称核右移。常见于巨幼细胞贫血与造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，疾病进展期突然出现核右移的变化，表示预后不良。 血常规检验项目：RBC（红细胞计数）（4.0-5.5）×1012/L，（3.5-5.0）×1012/L；HCT（红细胞比积）；HGB（血红蛋白测定）男性120-160g/L，女性110-150g/L；MCV（平均红细胞体积）80-100fl；MCH（平均红细胞血红蛋白含量）27-34pg；MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度）320-360g/L；WBC（白细胞计数）（4-10）×109/L；MPV（平均血小板体积）；LYM（小细胞数）20-40%；MID（中间细胞数）8%；GRA（大细胞数）50-70%
血尿：尿内含一定量的红细胞时，称血尿。出血尿量不多时可呈淡红色云雾状、洗肉水样，出血量多时呈红色，可混有血凝块。每升尿中含血量超过1ml3即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均>3个称为镜下血尿
管型：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管，集合管中凝固而形成的圆柱形蛋白质聚体。
胆酶脱离现象：急性重症肝炎时，病程初期，转氨酶升高，以AST升高明显，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶的活性反而降低。即胆酶分离现象。提示肝细胞严重坏死，预后不佳。
诊断学：是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 临床诊断的内容：
1.病因检查：根据临床的典型表现，明确提出致病的原因。
2.病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。 3.病理生理诊断：是疾病引起机体功能变化。 4.疾病的分型与分期 5.并发症的诊断 6.伴发疾病诊断
心电图的测量及正常数据 1.P波：代表心房肌除极的电位变化。时间：正常人P波时间一般小于0.12s；振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mv，胸导联一般小于0.2mv。
2.PR间期：从P波起点至QRS波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间，正常时PR间期为0.12~0.20s。 3.QRS波群：代表心室肌除极的电位变化。时间：正常成年人QPS时间小于0.12s，多在0.06~0.10S。波形和振幅：6个肢体导联的QRS振幅一般不应都小于0.5mv，6个胸导联的QRS波群振幅一般不应都小于0.8mv，否则为低电压。
·R峰时间：指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。正常人在V1、V2导联不超过0.04s，在V5、V6导联不超过0.05s。 ·Q波：除aVR导联外，正常人的Q波时间小于0.04s，Q波振幅小于同导联中R波的1/4，正常人V1、V2导联不应出现Q波。
4.J点：QRS波群的终末与ST起始之交接点。
5.ST段：自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。
6.T波：代表心室快速复极时的电位变化。T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。 7.QT间期：8.0波。 8.u波 心电图
脊柱骨折与脊椎结核的区别:
脊椎结核的X线:1.骨质破坏 2.椎间隙变窄 3.脊椎出现后突畸形 4.出现冷性脓肿,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿
脊柱骨折的X线:1.表现为椎体压缩至楔形,前缘骨皮质嵌压 2.严重时常并发脊椎后突成角侧移,甚至发生椎体错位 3.上下椎间隙保持正常
骨折的基本X线表现:骨折的断裂多为不整齐的断面,X线片上呈不规则的透明线,称为骨折线,但是嵌入性或压缩性骨折骨优势看不到骨折线
骨折临床与病理：长骨骨折患者一般均有明显的外伤史.并有局部持续性疼痛.肿胀.功能障碍.有些还可出现肢体局部畸形.骨折是骨或软骨结构发生断裂.骨的连续性中断.骨骺分离也属骨折.骨折后在断端之间及其周围形成血肿.为日后形成骨痂修复骨折的基础.
良恶性骨肿瘤的鉴别.:
生长情况:良性骨肿瘤生长缓慢.无转移.恶性骨肉瘤生长迅速.可有转移. 局部骨变化.良性骨肉瘤呈膨胀性骨质破坏.边缘锐利.与正常骨界限清晰.骨皮质变薄.膨胀.保持其连续性.恶性骨肉瘤呈浸润性破坏.边缘不整.病变区与正常骨界限不清.累及骨皮质.造成不规则破坏与缺损.
骨膜增生:良性骨肉瘤一般无骨膜新生骨.病理骨折后可有少量.无骨膜三角. 恶性骨肉瘤.多出现不同形式的骨膜新生骨.并可见骨膜三角. 周围软组织变化:良性骨肉瘤不侵及邻近组织.但可引起压迫移位.多无软组织肿块影.如有肿块.其边缘清楚.恶性骨肉瘤: 易侵及邻近组织.器官形成骨外肿块.与周围组织分界不清
中央型肺癌（中晚期）x线表现1.肺门肿块，呈分叶状或不规则形；2.常合并阻塞性肺不张(右上叶肺癌合并肺不张可呈反“S”征) 和阻塞性肺炎。
周围型肺癌（中晚期）x线表现1.球形肿块.呈分叶状.直径3-4cm多见.轮廓模糊.边缘可见短细毛刺2.靠近胸膜的肿块可见胸膜凹陷征3.中心可发生坏死形成偏心厚壁空洞，内壁不规则或呈结节状 胃良性溃疡与恶性X线鉴别诊断:
龛影形状:良性溃疡为圆形或椭圆.边缘光滑整齐.恶性溃疡为不规则.扁平.有多个尖角.
龛影位置:良性溃疡突出于胃轮廓外.恶性溃疡位于胃轮廓之内.龛影周围和口部:良性溃疡黏膜水肿的表现如黏膜线.项圈征.狭颈征等.黏膜皱襞向龛影集中直达龛口.恶性溃疡有不规则环堤.可见指压痕.裂隙征.黏膜皱襞中断.破坏. 附近胃壁:良性溃疡柔软.有蠕动波.恶性溃疡僵硬.峭直.蠕动消失. 大叶性肺炎x线表现1.充血期：阴性或肺纹理增多.透明度略低.2.实变期：为密度均匀的致密影.累及肺段呈片状或三角形.边缘模糊.累及肺叶呈以叶间裂为界的大片致密影.边界清楚.内可见“支气管气像”.3.消散期：实变区的密度逐渐减低.呈大小不等.分布不规则的斑片状影。 二尖瓣狭窄X线：
①心影呈二尖瓣型；②左心房右心室增大；③肺动脉段凸出；④左心室和主动脉结缩小；⑤二尖瓣钙化；⑥肺淤血，肺心肿。
症状：疾病引起患者主观感觉到的生理功能变化和病理形态改变。
体征：医生通过自己感观或借助简单工具对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构 或生理功能上的客观变化。
发热：当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围。 水肿：人体组织间隙有过多液体积聚便组织肿胀。 咯血：指喉部以下呼吸道任何部位出血，经口排除者。
呼吸困难：患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观表现呼吸运动用力，伴随呼吸频率、深度与节律改变或发绀。
三凹征：上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺内不畅，肺内负压极度增高。吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、各肋间隙明显凹陷。
发绀：血液中脱氧血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈表紫色。
意识模糊：意识水平轻度下降，能保持较简单的精神活动，但对时间、地点、人物定向能力发生障碍。 主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显症状或体征及其持续的时间，也是促使患者就医的原因。 现病史：是病史中主体主体部分，包括患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治过程。 桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等或超过左右径。
间停呼吸，又称Biot呼吸，是周而复始的间停式呼吸。表现为呼吸均匀几次后，停止一段时间后又开始均匀呼吸。 震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感觉与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。 脉搏短绌：指心房颤动时脉率少于心率。
反常性分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时第二心音分裂变窄，呼气时变宽，见于完全性左束支传导阻滞。 水冲脉：脉搏迅速上升又突然下降，有如潮水冲涌，常见于主动脉关闭不全，甲亢，先心动脉导管未闭和严重贫血
交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，左心力衰竭的重要体征之一，高血压性心脏病，急性心肌梗死，主动脉关闭不全等。
奇脉：吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少继而影响右心排血量，致使肺静脉回流入左心房血量减少，形成脉搏减弱，甚至不能扪及，故又称“吸停脉”，常见于心包缩窄或心脏压塞。 肺型P波：右心房肥大的心电图表现，P波高尖，其振幅≥0.25mv。
二尖瓣型P波：左心房肥大的心电图表现，P波增宽，其时限≥0.12秒，P波常呈双峰，峰距≥0.04秒。
二尖瓣型心：左房与肺动脉段均增大时，胸骨左缘第二、三肋间心浊音界增大，心腰更为丰满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄，故又称为二尖瓣型心。
黄疸：由于血清中胆红素升高致使皮肤，黏膜和巩膜黄染的现象称黄疸。它是症状，也是体征。
血尿：尿液离心沉淀后，镜检下每高倍视野有红细胞3个以上，为显微镜下血尿。每L尿中含血量超过1ml 呈洗肉水。淡红或血色称肉眼血尿。
板状腹：急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎时，由于腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。
肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝瘀血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更为明显，称肝颈静脉回流征阳性。 中心粒细胞右移：外周血象中5叶以上核的中心粒细胞大于3%时，称为~~右移 中心粒细胞左移：外周血象中不分叶以上核的中心粒细胞大于3%时，称为~~右移
病例摘要： 男，24岁，工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。今日下午2点15
分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡 临床诊断：急死、死因不清
申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。 解剖记录摘要：
身长174厘米，体重60公斤。大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬。从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。 显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。 思考题：
1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？ 2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？ 参考答案：
1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。股动脉深在，壁厚不易损伤。
2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。 3、机化，无慢性肺淤血。
4、静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→猝死。
5、猝死，肺主动脉主干及大分枝栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。 病例摘要：
一青年发性，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为小腿静脉有血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日查房时，胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。病人年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，最近数月来症状缓解。 分析题：
1、致右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？
2、左肺可能是什么病变？与前者有无联系？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？
参考答案：
1、手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流状态改变：变慢)都有助于血栓形成。 2、①左肺发生出血性梗死。 ②与血栓形成有密切关系。
③病理变化：肉眼多位于肺下叶边缘，呈暗红色锥体形，尖向肺门，底部位于肺膜面，边界清楚；镜下，肺组织广泛坏死、出血。
发生机制：血栓形成后活动使其脱落，血栓栓塞于肺，同时由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，使得肺有明显的淤血水肿，在此基础上栓塞后易发生出血性梗死。 病例摘要：
某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤
后，突然发生偏瘫。 分析题：
1、 偏瘫原因是什么？ 2、 试述疾病的发展过程？ 参考答案：
1、 原因是血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
2、 风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处，形成主要由血小板和纤维素形成的单行排列的赘生物(血栓)，机化后瓣膜变硬变厚粘连等致二尖瓣狭窄，后者促进房颤发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓，房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再到主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，相应脑组织缺血发生梗死，最终出现偏瘫。简而言之，房颤→血栓形成→栓塞→梗死。
病历摘要 男,49岁,今年4月份因腹部灼烧,不适,总有饥饿感来院检查半年以来食欲下降,伴餐后腹胀,有时,一天要大便2-3次,便溏.如吃较油腻食物,如鸡汤、骨头汤后,便会引起腹泻,通常要持续4-5天,但大便、小便等常规临床检验正常。 胃镜检查：肉眼所见胃窦粘膜光滑,轻度红白相间。 讨论题：
1. 该病例临床诊断是什么？ 2. 为何出现溏便样腹泻？ 答：1. 慢性萎缩性胃炎
2.胃腺萎缩→胃酸、胃蛋白酶分泌减少→胃消化功能下降→溏便样腹泻 男，65岁李某。 现病史：
死者生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天
前生气后，突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。 尸检所见：
老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。 讨 论： 1、有哪些病变?
2、右足发黑坏死的原因是什么?
3、左心室肥大，扩张及左下肢萎缩的原因类型是什么? 4、死亡原因是什么? 答案：
1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）
②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。 ③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死、坏疽)。 左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。
2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽 3、（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿肥大扩张 （2）缺血性萎缩 4、脑出血。 病例摘要：
男性，67岁，既往有高血压病病史25年。尸检见：左、右冠状动脉粥样硬化，且以左支
为重，左心室壁厚1.5cm，有苍白色病灶。镜下大片心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染，病灶周围部分心肌细胞体积增大，染色变深，部分心肌细胞体积缩小，核周有褐色颗粒样物。心肌间质中脂肪组织丰富，由心外膜伸入至心肌细胞间。脾小体中央动脉和肾入球小动脉管壁增厚、均匀粉染，管腔狭窄。 分析题：
请问该心脏、脾脏和肾脏发生了哪些基本病变？
参考答案：
该患者心脏发生了心肌坏死（心室壁苍白色病灶，心肌细胞核溶解消失，胞浆均质红染）、心肌细胞肥大（左心室增厚，心肌细胞体积增大，染色深）、萎缩（心肌细胞体积缩小）、病理性色素沉积（心肌细胞核周有褐色颗粒，为脂褐素）、心肌脂肪浸润（脂肪组织伸入心肌细胞间）。肾脏、脾脏发生玻璃样变（细、小动脉管壁增厚、均匀红染）等基本病理变化。 病史摘要：
患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛伴大汗半小时”为主诉，于2000年12月8日6时30分入院。半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。入院后心电监护提示：V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。立即给予吸氧、硝酸甘油静点、抗心率失常等治疗，病情缓解不明显，出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚22时10分死亡。既往史：一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病，心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。 尸检摘要：
男性尸体，身长165厘米，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。
分析题：
1. 请说出该例的主要病理诊断。 2. 指出患者的死亡原因。
3. 如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？为什么？ 参考答案：
1、该患者的病理诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌梗死。根据：
① 病史：有“冠心病、心绞痛”病史，有用力排便后心前区疼痛且服扩冠药后不缓解的临床表现。辅助检查：心电图V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高，提示广泛前壁心肌梗死。 ② 尸检：心脏肉眼颜色不均匀，左心室、室间隔镜下见大片心肌细胞核溶解消失。左冠脉主干动脉粥样硬化。
2、致死原因：急性左心功能衰竭。由于大面积心肌坏死使心脏收缩力显著减弱或不协调所致，最后导致患者死亡。
3、梗死心肌由肉芽组织机化加以修复，最后形成瘢痕。因为心肌细胞属于永久性细胞。 病例摘要：
患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。查体：上腹部剑突下偏左有压痛。胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，6周后复查胃镜见溃疡已愈合。 分析题：
在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？其中哪些组织的再生属完全再生？哪些是不完全再生？
参考答案：
该患者的病理诊断为胃窦部消化性溃疡。溃疡为皮肤、粘膜较深的坏死性缺损。发生在胃的消化性溃疡通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层，因此粘膜至肌层甚至浆膜层的组
织可完全被破坏。溃疡修复时，将有粘膜上皮、结缔组织、平滑肌等组织的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下层至肌层、浆膜层则由肉芽组织增生来修复，整个过程需要4-8周时间。 病例摘要：
5岁，10天前被自行车撞及左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤上略有损伤，事后小腿肿胀，疼痛难忍。第二天出现红肿热痛，第3天体温升高达39℃。第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。在当地医院用大量抗生素治疗，未见效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。随后到当地医院就诊，行左下肢截肢术。病理检查，左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色线状的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。 分析题： 1、所患何病？ 2、其发生机制是什么？ 参考答案： 1、左足湿性坏疽
2、撞伤及感染损伤血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了动脉供血，同时也阻碍了静脉血液的回流，细菌大量繁殖并产生毒素，出现全身中毒症状，细菌分解坏死组织形成硫化铁使病灶处呈污黑色。因含液体较多，故与正常组织分界不清。 病例摘要：
某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检了现髂外静脉内有血栓形成。 分析题：
1、该患者血栓形成的原因是什么？
2、血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？
参考答案：
1、大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原增加，同时血中释放大量幼稚血小板，粘性增加，易于发生粘集形成血栓。 2、属红色血栓。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑，干燥后，无弹性、质脆易碎。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。 病例摘要：
一女性，25岁，自然破膜，约10min后，出现寒战及呼吸困难，因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。 分析题：
1、羊水栓塞的发生机制是什么？ 2、试分析产妇死亡的原因？
参考答案：
1、破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。 2、死亡可能原因是
①羊水中胎儿代谢产物入血引起过敏性休克；
②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛；
③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。
病史摘要 患者，女，36岁。8年前四肢大关节游走性痛，时有心悸感。3年前劳累后即觉心悸、气急。1年半前上述症状加重并有反复双下肢水肿及腹胀。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中带血，伴高热。体格检查：体温38.5℃，脉搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾发绀。颈静脉怒张，双肺湿啰音，心浊音界向左右扩大，心尖区有Ⅲ级收缩期杂音和舒张期杂音。肝在肋下3cm，脾刚触及，肝颈静脉征阳性。治疗无效死亡
尸检摘要 心脏：心体积增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔扩张。二尖瓣口约指尖大呈鱼口状，瓣膜增厚变硬，腱索增粗，乳头肌肥大。心包积液。镜检心肌纤维增大。
肺：双肺表面可见黑色及褐黄*色斑点，切面呈浅褐色较致密，亦见黑色和褐黄*色斑点。镜检肺泡壁增厚，毛细血管扩张充血，纤维组织增生。肺泡腔变小，腔内有红细胞及成堆含有含铁血黄素的巨噬细胞。
肝：体积增大，包膜紧张，边缘圆钝。表面和切面均见红黄相间网状结构。镜下见中央静脉及周围肝窦扩张，充满红细胞，肝细胞体积变小。周围肝细胞内有大小不等圆形空泡。 脾：体积增大，切面暗红色。
脑：脑回变平，脑沟变浅，有小脑扁桃体疝。
其他：双下肢肿胀，压之有凹陷；双侧胸腔及腹腔分别有清亮液体200ml及400ml。 [分析讨论]
1．请作出各脏器的病理诊断及诊断依据 2．各脏器的病变的本质及其发生机制？
3．哪些脏器的病变有联系？请用箭头将其联系起来。 病理解剖诊断 1．全心肥大 2．肺褐色硬变
3．慢性肝淤血伴肝脂变（槟榔肝）
4．慢性脾淤血
5．脑水肿，小脑扁桃体疝 6．双侧胸腔及腹腔积液 7．双下肢水肿
病史摘要 患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。
体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。
经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。 尸检摘要
1．左右肺动脉内有灰褐灰色长形固体团块物阻塞，表面干燥可见灰白色条纹。 2．右髂静脉呈索状，切开见有暗红色团块状物，中有灰白色条纹，质松脆，局部与血管壁粘连，其远段为均匀暗红色。镜下见固体团块物由粉红色及红色两种成分构成，前者呈分支小梁状。
3．左腘静脉亦呈条索状，切开静脉见腔内容物与髂静脉内容物相似，但部分呈灰白色，与静脉壁紧密粘连。
4．双肺边缘可见多数小楔形暗红实变区，其边缘部呈淡红及灰白色。镜下见暗红实变区仅见肺泡结构轮廓，细胞核消失，肺泡腔内可见红细胞或淡红染小泡（红细胞轮廓），淡红色区为新生毛细血管及纤维母细胞，中有较多白细胞，灰白色区为胶原纤维。 讨论
1．请给上述病变作出病理诊断，及诊断依据。 2．患者死亡原因及机制。 3．肺内病变形成过程及机制。
4．本例的基本病变是什么？其形成因素有哪些？其作用机制为何？
病理解剖诊断 一、病理解剖诊断
1．右髂静脉，右腘静脉混合血栓形成 2．左、右肺动脉血栓栓塞 3．双肺多数出血性梗死伴机化 二、死亡原因：左右肺动脉血栓栓塞 病例摘要：
女，30岁，农民。
主诉：间歇性心悸，气短1年，伴下肢浮肿、少尿一个月。
现病史：于1年前开始出现劳动后心悸、气短，休息后好转，1个月前因着凉而发热、咽痛，心悸、气短加重，同时出现双下肢浮肿，少尿，右上腹部胀痛，食欲减退，不能平卧，治疗无效收入院。
既往史：10年前常有咽痛、关节疼痛病史。
查体：半坐卧位，慢性病容，四肢末稍及口唇发绀。颈静脉怒张，两肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒张期震颤。心界向左右两侧扩大。心率110次/分，血压110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。肝在肋下3厘米，剑突下5厘米，质韧，轻度压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢凹陷性水肿。。 检查：尿常规：尿蛋白(+)、红细胞1-2 个/高倍视野，透明管型1-2 /高倍视野 X线检查：心脏向左右扩大，双肺纹理增强
临床诊断: (1)风湿性心脏病 (2)二尖瓣窄漏 (3)全心功能衰竭 思考题：
1、临床诊断全心功能衰竭的依据是什么？ 2、根据临床特点，你认为此病人有哪些病变？ 参考答案：
1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐卧位，心界向左扩大，两肺背部中、小水泡音，心尖部舒
张期震颤，雷鸣样舒张期杂音，Ⅲ级吹风样收缩期杂音。
(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，剑突下5cm，质韧，颈静脉怒张，心界向右扩大，肝、颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。 2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。 病例摘要：
男性，50岁，教师，因双下肢麻木、疼痛伴发热二天入院。患者有风湿病史三十余年，因心慌气喘三年，诊断为”风心、二尖瓣双病变”，于四年前行二尖瓣置换术。入院检查：心脏扩大，心尖区舒张期杂音III级，死亡前夜，气急加重，出冷汗，咳出粉红色泡沫状痰，心电图示房颤。以后神智不清，血压下降，出现室颤，经抢救无效而死亡。 分析题：
1、患者有风湿病史三十余年，心慌气喘三年，推测此时病人心及肺脏已发生哪些变化？ 2、入院前二天出现双下肢麻木、疼痛，说明可能出现什么病变？怎样发生的？ 3、临终前，患者有气急,咳出粉红色泡沫状痰与上述病变有何关系？
参考答案：
1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化
2、瓣膜赘生物形成并脱落导致下肢血管内栓塞出现双下肢麻木、疼痛，神智不清与脑栓塞有关。
3、缺氧、心力衰竭表现为气急,咳出粉红色泡沫状痰。
病史摘要 死者，男，57岁。10年前起常感头昏头痛。当时检查发现血压在200/100mmHg左右。经休息、治疗情况好转。5年前又出现记忆力减退、心悸等症状，虽经治疗，效果不佳。近1年来出现劳动后呼吸困难、不能平卧，咳嗽及咳泡沫痰，双下肢水肿。近4月来又感下肢发凉、麻木。近几天右脚疼痛难忍，不能活动，皮肤渐变黑、感觉消失。入院行截肢手术。术后心力衰竭，抢救无效死亡。
尸检摘要? 心脏体积增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳头肌及肉柱增粗。四个心腔均扩张，尤以左心室和左心房腔扩张明显。光镜见左心室肌纤维增粗、变长、细胞核拉长、染色深。主动脉、左冠状动脉、脑基底动脉环、右下肢胫前动脉内膜面均见散在的灰黄*色或灰白色斑块隆起。右胫前动脉管腔内有一灰黄*色圆柱状物堵塞，与管壁粘连紧。双肺体积增大，色棕褐，质较硬韧。光镜见部分肺组织实变，肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内有淡红色液体和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。肺泡隔和肺间质内有纤维组织增生伴含铁血黄素沉着。肝大，重1800克，切面红、黄相同，似槟榔。光镜见肝小叶中央静脉及周围肝窦扩张充血、出血，该区肝细胞数量减少，体积缩小。小叶周围边部分肝细胞胞浆内出现圆形空泡。肾肿大，色淡红。切面实质增厚，混浊无光。光镜见肾，近曲小管增大管腔狭窄而不规则，上皮细胞体积增大，胞浆丰富淡染，其内可见多数红色细小颗粒，核居中央。脾淤血体积增大，光镜见脾小体数目减少，脾中央动脉管壁增厚，均质红染，管腔狭小、闭塞。红髓扩张、充血、纤维组织增生，其内可见含铁血黄素沉积。右足背皮肤干燥、皱缩、发黑、与健康皮肤分界清。脑重1180克、脑沟加深，脑回变窄。 [讨论]（结合上述病史及尸检发现）
1、哪些脏器发生了什么病变（即作出诊断）？其发生原因各为什么？ 2、各脏器病变有何联系（请用箭头联系）？ 病理解剖诊断
1．高血压性心脏病（失代偿期） （1）全心肥大 （2）慢性肺淤血 （3）慢性肝淤血 （4）慢性脾淤血 （5）脾中央动脉玻变 （6）肾小管上皮细胞水肿 2．动脉粥样硬化症
（1）主动脉、冠状动脉、脑动脉及右下肢动脉粥样硬化 （2）右胫前动脉内血栓形成，右足干性坏疽 （3）脑萎缩
病史摘要 患者，男，23岁，医务工作者，×年7月1日入院。7月3日死亡。主诉：右足拇跌伤化脓数天，畏寒发烧二天。入院前数天右足拇趾跌伤感染化脓，在未麻*醉下用酒精烧灼的小刀自行切开引流。入院前二天即感畏寒发烧，局部疼痛加剧，入院当天被同宿舍职工发现高烧卧床，神志不清，急诊入院。
体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/min，呼吸40次/min，血压80/50mmHg。急性病容，神志模糊，心跳快，心律齐，双肺有较多湿啰音，腹软，肝脾未扪及。全身皮肤有多数瘀斑，散在各处，右小腿下部发红肿胀，有压痛。实验室检查：血常规：红细胞3.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，分类计数：嗜中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。 入院后即使用大量激素、抗生素，输血二次，局部切开引流。入院后12小时血压下降，处于休克状态，病情持续恶化，经多方抢救无效，病员于入院后第三日死亡。
尸检摘要 患者发育正常，营养中等，躯干上半部有多数皮下瘀斑散在，双膝关节有大片瘀斑，右下肢踝关节内下有外科切开引流切口，从足底向上24cm，皮肤呈弥漫性红肿。拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖。
双肺上叶后份及胸壁有灶性纤维性粘连。双肺重量增加，广泛充血、变实，有多数大小不等的出血区及多数灰黄*色粟粒大的脓肿，切面肺普遍充血，有多数出血性梗死灶伴小脓肿形成。双肺上叶有硬结性病灶，右上叶硬结内有一0.8cm大之空洞，镜下见空洞壁由类上皮细胞，朗汉斯巨细胞、淋巴细胞及成纤维细胞构成，近腔面有干酪样坏死，抗酸染色查见少许结核杆菌。
全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性，心外膜、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。
在肺及大隐静脉血管内均找到革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 [分析讨论]
1．死者生前患有那些疾病（病变）？ 2．这些疾病（病变）是如何发生、发展的？
3．通过讨论，请归纳出炎症的结局有哪些，本例属于何类结局？ 一、病理解剖诊断 （一）脓毒血症
1．右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。 2．右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。
3．双肺多数出血性梗死，细菌性栓塞伴脓肿形成（败血性梗死）。 4．躯干、双膝多数性瘀斑。
5．心外膜、消化道壁、肾上腺、脾等脏器散在出血点。 6．全身脏器充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。 7．肺和大隐静脉内查见链球菌和葡萄球菌
（二）双肺继发性肺结核病，右肺上叶空洞形成；双肺上叶后份陈旧性胸膜炎。 二、死亡原因：呼吸循环衰竭。 病史摘要：
1.女性，55岁，上呼吸道感染后出现流鼻涕、眼泪等浆液性卡他性炎症症状。 分析题：
1、请问何为卡他？ 2、何为浆液性炎？
3、浆液性炎的好发部位及其结局？
参考答案：
1、卡他：是指渗出物和分泌物沿粘膜表面顺势下流的意思。
2、浆液性炎：以浆液渗出为特征，浆液性渗出物以血浆成分为主，含有3%-5%蛋白，主
要为白蛋白，有少量中性粒细胞和纤维素。
3、浆液性炎好发部位：浆液性炎常发生于粘膜、浆膜和疏松结缔组织。
4、浆液性炎的结局：浆液性炎一般较轻，易于消退。但如果渗出物过多可导致严重后果 病例摘要：
男性，42岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。 分析题：
请问该阑尾发生了什么性质的炎症？ 其镜下的病理变化是什么？ 参考答案：
1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）
2、镜下的病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。 病例摘要：
男性，13岁，发烧、咳嗽，诊断为小叶性肺炎，虽经抗炎治疗，但体温不降，皮肤粘膜出现多发性出血点及肝脾肿大。 分析题：
1、请问小叶性肺炎为何种性质的炎症？ 2、其病理变化是什么？
3、病人为何出现皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大？
参考答案：
1、小叶性肺炎为化脓性炎症。
2、小叶性肺炎的病理变化为：肺组织内散在一些以细支气管为中心的肺组织化脓性炎。 3、皮肤粘膜多发性出血点及肝脾肿大的出现，表明病人病情恶化，细菌入血大量繁殖并产生毒素，即合并了败血症。 病例摘要：
女性，4岁，因发烧，头痛和出现脑膜刺激症，被诊断为流行性脑脊髓膜炎。 分析题：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是什么？
2、化脓性炎症可分为几种类型？其各自特点是什么？
参考答案：
1、流行性脑脊髓膜炎的病变性质是化脓性炎。化脓性炎的特点是中性粒细胞渗出为主，伴有不同程度的组织坏死和脓液形成。脓液由液化坏死组织、脓细胞、细菌和少量浆液组成。 2、化脓性炎症可分为三种类型
①表面化脓和积脓：表面化脓指的是粘膜和浆膜的化脓性炎，深部组织无明显中性粒细胞浸润。积脓指的是浆膜腔或内脏空腔的被复粘膜化脓。
②蜂窝织炎：疏松结缔组织的弥漫性化脓性炎。好发于皮肤、肌肉、阑尾。主要由溶血性链球菌引起。表现为疏松结缔组织中大量中性粒细胞弥漫性浸润。
③脓肿：局限性的化脓性炎症，伴有组织坏死、溶解，形成充满脓液的腔。好发于皮下和内脏。主要由金黄*色葡萄球菌引起。如疖或痈。 病例摘要：
男性，40岁，颈部患“疖”，红、肿、热、痛，10天后局部红肿发展至手掌大，体温38℃，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温39.5℃，WBC计数21.0×109/L。
思考题：
用所学的炎症知识，作出病理诊断并解释上述临床表现？ 参考答案：
1、炎症局部临床表现：红、肿、热、痛、功能障碍。炎症全身反应：发热39℃，白细胞改变，21.0×109/L。
2、败血症：切开细菌入血、恶寒、高热、头痛、肝脾大、体温39℃、轻度黄疸。 病例摘要：
女性，36岁，腹痛、腹泻，最初为稀便，以后为粘液脓血便，偶见片状灰白色膜状物排出。病人有里急后重感。 分析题：
1、病人患的是什么病？
2、临床表现与病理变化有无联系？ 3、病人大便内为何出现灰白色膜状物？ 参考答案：
1、病人患的是细菌性痢疾。
2、其临床表现与病理变化的联系是：病变初期是急性卡他性炎，临床表 现为稀便。以后是纤维素性炎，临床表现为粘液脓血便。由于炎症刺激直肠壁内的神经末梢及肛门扩约肌，导致病人出现里急后重感。
3、大便内的灰白色膜状物为伪膜。伪膜性炎是发生于粘膜的纤维素性炎。 病例摘要：
男性，28岁，突然出现黄疸和昏迷，三天后死亡。尸体解剖证实为急性重症肝炎。 分析题：
1、急性重症肝炎的病变性质是什么？ 2、肝脏有何改变？
3、其临床表现与病理变化有无联系？
参考答案：
1、急性重症肝炎的病变性质是变质性炎症。
2、其肝脏的改变：弥漫性大片肝细胞坏死，仅小叶周边残留少数变性的肝细胞。可见淋巴细胞、巨噬细胞浸润及出血。肝体积变小，切面呈红色或黄*色。 3、其临床表现与病理变化的联系：由于大量肝细胞坏死导致 ① 胆红素大量入血而引起黄疸。 ② 肝功能衰竭。病人最后死于肝昏迷。 病例摘要：
女性，61岁，因手部外伤后感染，局部出现红（最初为鲜红，以后变为暗红）、肿、热、痛、功能障碍。 分析题：
病人手部出现这些表现的病理学基础是什么？
参考答案：
炎症的局部表现为以下五大特征：
1、红：最初的鲜红色为动脉性充血，以后的暗红色为静脉性充血。 2、肿：主要为炎性水肿及充血和渗出。
3、热：动脉性充血时血流量增加，血流速度加快。
4、痛：炎症介质的刺激（前列腺素、缓激肽）；组织水肿， 张力增加，牵拉神经末梢。 5、功能障碍：组织损伤，渗出压迫及疼痛。 病例摘要：
患者 男 56岁 养路工人。颈部包块一月。一月前，家人发现其左颈部稍隆起，扪之有葫豆大结节，质地较硬，无红、热现象，无压痛，未引起足够重视。一月中结节逐渐长大至3×3cm，仍不红，无压痛。
分析题：：
1.该患者左颈部可能发生哪些性质的病变？ 2.可以做何种检查以确定诊断？ 3.这些病变的镜下特点是什么？
1.炎症：淋巴结炎症，结核，肿瘤（原发恶性淋巴瘤,转移性癌） 2.活组织检查.
3.详见理论技术版块相应内容。 病例摘要
高某，女，15岁。1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。体检：左大腿关节上方纺锤锤形肿胀。X线检察诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。经牵引治疗无效，行截肢术。病理检查，左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜检肿瘤细胞圆形、梭形、多边形。核大深染，核分裂象多见。细胞弥漫分布，血管丰富，可见片状或小梁状骨样组织。患者截肢后愈合出院并予随访。出院后4个月出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。 分析题：
1、本例左大腿肿块属什么性质病变？请根据病理特点做出诊断。
2、局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？
参考答案：
1、属肿瘤性病变。骨肉瘤伴肺转移。
2、肿瘤浸润神经致疼痛。破坏皮质骨致病理性骨折。截肢术后发生肺转移，引起胸痛、咳嗽、咯血。
病史摘要
患者，男，41岁，农民。因上腹部疼痛5月，持续全腹胀痛3月，加重20天人院。入院前5月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下降，全身无力，仍能坚持劳动。3月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20多天前自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近2、3天嗳气、呕吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约黄豆大，中等硬，无压痛，活动。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹状。腹壁静脉可见，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节2个，活动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显腹水征。余无异常。实验室检查：血常规：红细胞1.89×1012/L、血红蛋白86g/L、白细胞31.3× 109/ L，嗜中性粒细胞0.84，单核细胞0.05，嗜酸性粒细胞0.02，嗜硷性粒细胞0.02，淋巴细胞0.07。尿常规：脓细胞及白细胞少许，颗粒管型、蜡样管型及红细胞管型查见。腹水白细胞0.66×106/L，红细胞5.1×106/L，嗜中性粒细胞0.29，淋巴细胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta试验（+），细菌培养（-）。人院后给予抗感染和支持疗法、放腹水等，患者－直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。 尸检摘要
死者全身营养差，左锁骨上淋巴结长大，腹部膨隆。腹腔内有黄*色混浊液3330ml，大网膜与胃、横结肠粘连成一硬条，表面有灰白结节，肠系膜和腹膜粗糙，有灰白色结节和纤维蛋白，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一10cm×7cm×2cm大之肿瘤，表面高低不平，有溃疡形成，并穿破至小网膜囊内。镜检肿瘤排列成索状，瘤细胞大小不等，胞浆少，核大深染，分裂象可见。间质多少不等。肿瘤侵及浆膜层。胃小弯、肠系膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节，镜下亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双肺水肿，后份变实，镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肾小管上皮水肿。肠腔内有蛔虫及鞭虫。
[讨论]
1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病发生发展过程及相互关系。 3．患者死亡原因。 一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道、血道和种植转移。 1．胃小弯后壁溃疡型胃癌穿破至小网膜囊。 2．胃小弯、肠系膜、左锁骨上淋巴结胃癌转移。 3．大网膜胃癌转移。 4．肝胃癌转移。 （二）双肺小叶性肺炎 （三）肾小管上皮细胞水肿 （四）肠道蛔虫和鞭虫 二、死亡原因：全身衰竭 病史摘要：
患者，男，61岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力4月，黑便3周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温370C，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞1.92×1012/L，血红蛋白60g/L，白细胞4.1×109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴0.10，单核细胞0.02。粪：隐血试验阳性。X线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃小弯有大溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。
尸检摘要
死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄*色澄清液约2000ml，胸腔积少量草黄*色澄清液。各内脏检查主要发现如下：
胃 胃小弯距幽门2cm处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约6cm×5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。
十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。
胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄*色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。
胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。
胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。
肝脏 重1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。
门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静
脉约0.5cm，肠系膜下静脉约1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。
胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。 讨论：
1． 诊断及诊断依据。 2． 疾病的发生发展过程。 3． 各脏器病变的关系。 4． 死亡原因。 一、病理解剖诊断
（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移 1．胃小弯窦部溃疡型胃癌。
2．胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 3．肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 （二）门静脉混合血栓形成 （三）其他
1．全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。 2．双下肢水肿。 3．腹腔积液。
二、死亡原因：全身衰竭 病例摘要：
某患者，女性，54岁，慢性胃病18年，最近发现腹部包块，消瘦贫血，腹胀，查体左锁骨上淋巴结肿大，胃镜检查发现贲门部溃疡与灰白色半透明胶冻状物质，显微镜下见到印戒状细胞。 分析题：
请做出诊断并试述其病变可能的扩散。 参考答案：
诊断：胃粘液性腺癌。 可能的扩散：
(1)直接蔓延 瘤细胞连续不断地沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入并破坏领近正常器官或组织。
(2)转移癌细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处而继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤，这个过程称为转移。 常见的转移途径：
①淋巴道转移：通常先转移到局部引流区淋巴结，如胃及周围淋巴结，再向远处如左锁骨上淋巴结，最终经胸导管入血。
②血道转移：最容易转移到肝，其次是肺、骨及脑。
③种植性转移：癌细胞浸润至胃浆膜后，可脱落到腹腔，种植于腹壁及盆腔器官腹膜上。有时在卵巢形成转移性粘液癌，称Krukenberg瘤。 病史摘要：
某女，38岁，上腹部隐痛2年余，经胃镜、钡餐等检查为浅表性胃炎。近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲极差。近半个月来出现低热而收入住院。 体检：消瘦，面色苍白，体温37．8℃，脉搏80次／min，血压13.3／10.7kPa(100／80mmHg)，两侧颈部、左锁骨上及腋窝淋巴结肿大，两肺可闻及湿哕音。肝大，脐下两指。 生化检查：血红蛋白90g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。 胸透：双侧肺叶上可见大量直径1～3cm大的致密阴影，边界清楚。 B超：肝组织上有数个直径2cm左右的结节，边界清楚。 入院后经抗感染、抗结核治疗均不见好转，仍有持续低热。半小时前排黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效，死亡。
尸检摘要：
胸腹腔内分别有500ml及600ml淡黄*色澄清液体，双侧肺叶表面可见数个直径2cm大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。胃贲门处有一4cm×4cm×5cm肿块，灰白色，质硬，沿胃壁浸润生长，表面有溃疡，出血。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结肿大，质硬，切面灰白色。肝大，表面可见数个lcm×lcm×2cm的灰白色肿块，质硬，与周围组织界限清楚。腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5～lcm的结节，灰白色。 镜下观：胃部肿瘤细胞形成大小不等，形态不一的腺腔样结构，腺上皮细胞多层，排列不规则，失去极向，核大小不一，核分裂象多见。胃周围、颈部、锁骨上及腋窝淋巴结的正常组织结构消失，代之以与胃部肿块相同的组织。肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下结构亦与胃部肿块结构相同。 分析题：
1．本例的病理诊断是什么?直接死亡原因是什么? 2．如何解释患者出现的临床症状?
3．肺部及肝部的肿块是什么?如何鉴别原发性肿瘤和继发性肿瘤? 4．腹膜上的结节是如何形成的? 参考答案：
1．从尸体解剖的结果不难看出，本例的病理诊断为胃贲门部高分化腺癌，肉眼为溃疡型。该肿瘤已发展到晚期，已有广泛的淋巴结转移(胃周围、颈部、锁骨上、腋窝)及血道转移(转移至肝、肺)。直接造成患者死亡的原因是上消化道大出血，失血性休克。出血原因是由于肿瘤组织坏死、脱落、形成溃疡，造成大血管破裂出血。
2．患者上腹部隐痛已2年余，但以往胃镜检查未发现异常，这是由于肿瘤早期体积较小，常不引起明显的形态学改变，加之患者年龄较轻，肿瘤的部位又在贲门部(胃部肿瘤好发于小弯侧及胃窦部，贲门部较少见)，因此，在检查时往往被忽略。随着肿瘤逐渐长大，腹部疼痛加剧。贲门是胃的入口处，肿块的形成造成贲门部的狭窄，使食物经过受阻，患者出现呕吐及食欲减退等症状。癌早期易发生淋巴道转移，淋巴结转移首先出现在肿瘤周围淋巴结，然后由近及远，转移至远处淋巴结，胃癌晚期，癌细胞可经胸导管转移到锁骨上淋巴结。局部转移的几个淋巴结可相互融合成团块，因此，患者在颈部、锁骨上、腋窝可触
及肿大的淋巴结。恶性肿瘤，由于其分化不成熟，生长迅速，浸润破坏组织器官的结构和功能，因此，肿瘤除引起局部的压迫和阻塞症状外，还可引起其他症状。如患者表现有持续的上腹部疼痛，这是由于肿瘤生长较快，浸润、压迫或牵拉局部神经而引起；肿瘤细胞一些特殊的合成产物、组织的坏死、合并感染等均可引起发热；恶性肿瘤细胞由于生长速度快，其中心部的组织往往由于营养供应不足而发生坏死，坏死组织脱落后形成溃疡、出血。另外，恶性肿瘤晚期，患者常出现恶病质。患者由于进食减少、出血、感染、发热、睡眠不足等原因，以及肿瘤坏死物所产生的毒素等引起代谢紊乱，消耗机体大量营养物质，患者表现极度消瘦、无力、贫血、血浆蛋白减少。
3．瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，被带到他处继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称为转移，所形成的肿瘤称为转移瘤或继发瘤。本例中，肺及肝部肿瘤的组织类型与胃原发性肿瘤相同，因此，应分别称为肺转移性胃癌及肝转移性胃癌。很显然，这两个部位的肿瘤是经血道转移来的。肿瘤栓子常来自于静脉，由于静脉管壁较薄，压力较低，肿瘤细胞容易进入。肿瘤栓子的运行途径与血栓栓塞的途径相同，胃肠道的肿瘤栓子首先进入门静脉，因此胃部肿瘤首先转移到肝脏，之后可转移到肺和其他脏器。 原发性肿瘤与继发性肿瘤的鉴别有以下几点：①转移瘤往往体积较小，呈圆形，与周围组织界限清楚；②转移瘤往往是多发，有多个小病灶；③转移瘤常分布于所转移器官的表面；④转移瘤的组织学与原发瘤是完全一致的。以上四条中④是最重要的，因各个器官的原发性肿瘤中也有很多种类型，那些弥散型的原发性肿瘤即与转移瘤不易区分。
4．在肿瘤的转移方式中我们还提到过种植性转移，即体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落并像播种一样种植在体腔和体腔内各器官的表面，形成多数的转移瘤，此种转移多见于腹腔器官的恶性肿瘤。本例中腹膜上的结节经镜检证实为腺癌，是胃腺癌播散到腹膜上引起的。当然，肝脏表面的转移瘤可能部分是由血道转移来的，部分是由种植转移引起的。患者腹腔中发现有600m1积液，这是由于腹膜下淋巴管或毛细血管被癌栓阻塞，或者是浆膜受到肿瘤细胞的刺激后毛细血管的通透性增强而使渗出增多所致。 病例分析
王某，女性，36岁，上腹部隐痛3年余，1年前腹痛加剧，经常呕吐，两个月来，面部及手足浮肿，尤以左上肢显著，尿量减少，食欲极差。半小时前，排黑色大便，呕吐大量鲜血，突然昏倒而急诊入院。体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压60/40mmHg，心音快而弱。两侧颈部、左锁骨上及腋下淋巴结显著肿大，血红蛋白85g/L，血浆总蛋白42g/L，白蛋白14g/L。抢救无效死亡。尸检：左上肢极度水肿，两下肢及背部也见水肿。胸腹腔内分别有1000ml及500ml淡黄*色澄清液体。胃小弯幽门区4cmX3cmX5cm肿块，质硬，表面溃疡、出血。镜检为腺癌。胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结均见腺癌组织。肝肿大，淡黄*色，质较软，肝细胞内充满圆形空泡，核被挤在一侧。肾小管上皮细胞内充满粉红色颗粒。 分析题：
1、病人入院时的情况说明什么？是什么原因引起？
2、本例水肿与积水的原因是什么？肝脏与肾脏有何病变？分析其原因。 3、试按疾病发展过程写出病理诊断。 参考答案：
1、恶病质。严重消耗、食欲极差、出血、感染、发热、毒物吸收、疼痛等引起。 2、水肿与积水的原因有：低蛋白血症使血浆渗透压降低、肿瘤细胞阻塞致淋巴回流受阻、尿少等。
肝发生了脂肪变性，原因是营养不良、缺氧等；肾小管上皮细胞玻璃样变性，原因是由原尿中重吸收蛋白质。
3、胃小弯幽门区溃疡型腺癌，胃周围淋巴结、颈部及腋下淋巴结癌转移，水肿、胸腔积液、腹腔积液，恶病质，肝脂肪变性，肾小管上皮细胞玻璃样变性，消化道出血。 病例摘要：
李某，男，46岁，因肩背部疼痛2月余，加重20天，发热半个月入院。病初为右肩部酸胀痛，不红肿，伴轻度畏寒，针灸后疼痛缓解。但以后疼痛逐渐加重，且有时感到剑突下及右下腹疼痛，入院前1个月开始食欲下降，体重逐渐减轻。17年前患肝炎。体检：双腋
下扪及黄豆和蚕豆大小淋巴结数个。肝区有压痛，血清碱性磷酸酶5.5U/L，甲胎蛋白(-)，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段，疑为胆囊疾患及多发性肝脓肿。肝穿未见癌细胞，腹腔穿刺获血性腹水，查见癌细胞，次日X线摄片两肺多数不等结节状阴影。 分析题：
1、本例诊断是什么？依据何在？并据X线检查推测肺部为何病变。 2、病人肩背部疼痛说明什么？其发生机制是什么？ 参考答案：
1、诊断：①胃癌、肺转移；②肝脓肿；
诊断依据：①病人有剑突下疼痛，食欲下降，体重减轻，腹腔穿刺液为血性，检出癌细胞。X线检查两肺多数不等结节状阴影②病人有肩背部疼痛，畏寒发热，食欲下降，体重减轻，胸部X线透视右膈肌升高，运动稍受限，超声波检查肝大，肝内有多个小液平段。 肺部病变：胃癌肺转移。
2、肝脓肿刺激膈肌，引起右肩部牵涉痛。 病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。 分析题：
1、分析该病的发展过程？ 2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。 病例摘要：
患者，女，23岁，学生。4年前出现发冷发热，干活易累，走路快时出现心跳气短。10天前出现发热、腰痛。体温38.1℃，脉搏140次/分，血压110/70mmHg。急性病容、全身皮肤有多处出血斑及出血点。两侧扁桃体肿大，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音，肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，肾区叩压痛(+)，两下肢水肿，血WBC9.8X109/L,中性粒细胞0.84，淋巴细胞0.16。 分析题：
1、分析该病的发展过程？ 2、试解释临床主要症状和体征。
参考答案：
1、诊断：亚急性感染性心内膜炎。在风湿性心瓣膜病(二尖瓣狭窄及关闭不全)基础上，扁桃体炎发生时链球菌感染损伤心内膜，细菌毒素侵入血流发生败血症表现为皮肤粘膜出血，血栓栓塞于肾引起叩击痛。心瓣膜病引起心功能不全，表现为肺淤血水肿和体循环淤血(肝大)。
2、链球菌感染→扁桃体肿大；细菌毒素入血→出血；肺淤血→湿性啰音；二尖瓣狭窄及关
闭不全→双期杂音；感染→外周血白细胞↑；肝淤血→肝大；肾栓塞→肾区叩击痛。 病例摘要：
患者女性，16岁，学生，因发热、游走性关节痛、出红斑3天而入院。入院前6天开始发热、畏寒、体温达39.5℃，但不规则，伴全身疲乏，食欲减退、大量出汗和心慌等。入院前5天出现双膝、踝关节发热、肿痛、行走困难。入院前3天，四肢内侧和躯干出现红斑。患者三年前曾有类似发病四次。体检39℃，脉搏138次/分，血压正常。双下肢内侧和躯干见环状红斑，心尖搏动位于左锁骨中线外侧第6肋间，心浊音界向两侧扩大。二尖瓣区可听到三级收缩期吹风样杂音和舒张早期隆隆样杂音。血沉50mm/1h，抗“O”为700单位，咽喉拭子培养有溶血性链球菌生长。X线检查，心脏向左下扩大。 分析题：：
请为患者作出临床诊断。 参考答案：
患者因有发热、关节游走性疼痛、皮下环行红斑，听诊二尖瓣区有舒张期和收缩期杂音，故可诊断为风湿病急性发作期、慢性心瓣膜病（二尖瓣狭窄并关闭不全）。 病史摘要
患者，男，53岁，干部。因心前区疼痛6年，加重伴呼吸困难10小时入院。入院前6年感心前区疼痛，痛系膨胀性或压迫感，多于劳累、饭后发作，每次持续3～5分钟，休息后减轻。入院前2月，痛渐频繁，且休息时也发作，入院前10小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊入院。体格检查：体温37.8℃，心率130次/min，血压80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。实验室检查：外周血白细胞20×109/L，嗜中性粒细胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2结合力16.0mmol/L，入院后经治疗无好转，于次日死亡。
尸检摘要 主动脉有散在灰黄*色或灰白色斑块隆起，部分有钙化、出血，腹主动脉的斑块
有溃疡形成。脑底动脉管壁呈偏心性增厚变硬，腔狭窄。冠状动脉：左冠状动脉主干壁增厚，管腔Ⅲ度狭窄，前降支从起始至2.5cm处管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狭窄；右冠状动脉距起始部0.5cm～5cm处管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狭窄，室间隔大部，左心室前壁、侧壁，心尖部，右室前壁内侧心肌变软、变薄，失去光泽，镜下有不同程期的心肌坏死，右室后壁亦有多个灶性坏死区。肝900g，表面弥漫分布着细小颗粒，切面黄褐相间，似槟榔状，右肺600g，左肺550g，双肺弥散性曲菌感染伴小脓肿形成，左胸腔积液400ml，四肢末端凹陷性水肿。 [分析讨论]
1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？ 2．患者临床症状及体征的病理改变基础是什么？ 一、病理解剖诊断
（一）动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭 1．冠状动脉粥样硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狭窄 2．心肌梗死贫血性 3．心源性肝硬化 4．四肢水肿
5．主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。 （二）双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。 二、死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。 病例摘要：
患者，男，45岁，干部。2年前出现头痛、头晕，健忘等症状，血压150/95mmHg，服用降压药后自觉上述症状缓解，2天前出现剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。 分析题：
1、做出病理诊断及根据？
2、分析各种病变的关系？ 3、试解释临床主要症状和体征？ 参考答案：
1、原发性高血压缓进型，右侧脑桥出血。依据：高血压病史，剧烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋）。
2、高血压－心脏肥大－心力衰竭；高血压－脑出血；高血压－肾功能不全。
3、颅内压升高→剧烈头痛、视物模糊，呕吐；右脑桥出血→右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪；心功能不全→双下肢水肿、颈静脉怒张；肾功能不全(肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾)→尿蛋白(+)。
原发性高血压：脑出血 | 伴动脉粥样硬化 ｜ 精简 病史摘要
患者，男，62岁，工人。因头痛，心慌1+月，尿少伴神志恍惚、语言不清3天入院。入院前1个多月感头晕、头痛、心慌，伴恶心、呕吐，食欲明显下降，服中药后呕吐停止。入院前3天上述症状加重，同时出现视物模糊，尿少、神志恍惚，反应迟钝，语言不清而急诊入院。体格检查：体温37.3℃，脉博72次/min，呼吸18次/min，血压190/112mmHg，慢性病容，神志恍惚，反应迟钝，答非所问，双瞳孔等大，对光反射不明显，眼底视神经乳头边界不清，视网膜动脉变细，视网膜可见散在片状出血。双肺（－），心尖区第二心音亢进，心电图：左室肥厚，左室侧壁陈旧性梗死。尿：蛋白（++），红细胞（+），颗粒管型1个/高倍，血像：血红蛋白40g/L，白细胞8.6×109/L，肾功：非蛋白氮95mmol/L～190mmol/L（正常14.5mmol～25.0mmol/L），CO2结合力15.7mmol/L（正常20.2mmol～29.2mmol/L）。入院后经一系列降压及对症治疗，病情无好转且进行性加重，出现烦躁不安，尿量减少甚至无尿，于入院后2周呼吸心跳停止。
尸检摘要 心脏重420g，左室壁厚1.8cm，右室壁厚0.6cm，左室侧壁见多个形状不规则灰白色或暗红色区域，直径0.3cm～1.5cm。双肾体积缩小，表面呈细颗粒状，切面肾实质变
薄，皮质和髓质分界不清，主动脉明显粥样硬化，以腹主动脉粥样硬化面积最广，左冠状动脉前降支粥样硬化。右冠状动脉粥样硬化，双颈内动脉、脑底动脉、肾动脉、肠系膜动脉等也见粥样硬化斑。大脑明显萎缩，脑回变窄，脑沟增宽。镜下，细小冠状动脉、肾入球动脉，脾中央动脉及脑细小动脉透明变性，肾小球毛细血管丛纤维蛋白性坏死。 讨论
1．死者生前患哪些疾病？死亡原因是什么？ 2．临床症状和体征的病理改变基础是什么？ 3．如何防止此病的发生、发展和不良结局？ 一、病理解剖诊断：原发性高血压伴动脉粥样硬化 （一）原发性高血压
1．全身细动脉透明变性、小动脉硬化； 2．双肾高血压性肾固缩； 3．高血压性心脏病
（二）动脉粥样硬化伴冠心病
1．主动脉，颈内动脉，脑底动脉，肾动脉，肠系膜动脉粥样硬化； 2．冠状动脉粥样硬化，心肌梗死； 3．脑缺血性萎缩； 二、死因：肾功能衰竭。 病例摘要：
男性，62岁，患高血压10年。死后尸体解剖发现心脏重量增加，体积增大，左室肥厚达1.5cm， 左室前壁见坏死灶，心冠状动脉管壁增厚管腔狭窄。肺表面见大小不等的囊泡，镜下部分肺泡扩张，部分肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔有水肿液。肝表面和切面 可见槟榔样改变。脾体积增大，双肾对称性缩小，表面有细颗粒、皮质变薄，镜下，大部分肾小球纤维化、玻璃样变，肾小管萎缩、间质结缔组织增生，另有部分肾 小球肥大，肾小管
扩张，肾小球入球动脉管壁变厚，管腔变窄。脑可见软化灶。 思考题：
请问，死者生前患了哪些主要疾病、死因是什么？
参考答案：
本例的主要疾病为：高血压、冠心病、心肌梗死、主动脉和冠状动脉粥样硬化、原发性颗粒性固缩肾、脑软化、肺淤血、水肿、肝淤血脂变、老年性肺气肿，死亡原因为心肌梗死所致的心源性休克。 病例摘要：
患者，男，49岁，司机。1年前出现胸痛，并放射到左肩、左臂，休息或服用硝酸酯制剂后症状缓解消失。1天前因情绪激动，出现心前区持续性疼痛，服用硝酸酯后无缓解，急诊入院，心电图显示左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3心肌梗死。 分析题：
1、做出病理诊断及根据。 2、试解释临床主要症状和体征。 参考答案：
1、诊断：心肌梗死。依据：既往心绞痛病史；诱因情绪激动；持续疼痛；服用硝酸酯后无缓解；心电图。
2、心绞痛时，心肌缺氧代谢产物增加致胸痛并放射，休息或服用硝酸酯制剂后心肌需氧量减少或供氧量增加，因此症状缓解消失；而心肌梗死，疼痛持续并加剧，休息或服用硝酸酯不能有效缓解疼痛。从心电图上可以看出左冠状动脉前降支供血区域心肌发生了梗死。 病史摘要
患者，女性，60岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有
时为脓痰，反复加重。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。体格检查：体温37.4℃，脉搏98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占0.89，淋巴细胞0.11。入院后病人突然抽搐，极度烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。 尸检摘要
左右胸腔积液各200m1，腹腔积液2000ml呈淡黄*色，透明，比重1.012。双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀，切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺未稍肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄、部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管腔内有浆液、嗜中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落；支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他脏器变性、淤血。 讨论
1．根据主要临床表现，作出诊断，并说明诊断依据。 2．该患者的疾病的发生发展过程。 3．请用尸检发现解释患者的症状和体征？ 一、病理解剖诊断
（一）慢性支气管炎、肺气肿，慢性肺源性心脏病伴右心功能衰竭；
1．慢性支气管炎。 2．肺气肿。
3．慢性肺原性心脏病伴右心功能衰竭。 （1）心源性肝硬化。 （2）其他脏器淤血、变性。 （3）多浆膜腔积液。 （二）双肺支气管肺炎 二、死亡原因：多器官衰竭 病例摘要：
死者，男性，25岁，生前患有慢性咳嗽气喘10余年，伴反复水肿及腹胀3年。尸检发现腹腔内积液3000毫升，色淡黄。双肺体积肿大，大部分区域可扪及捻发感，质软、弹性差，部分区域有实变。切面各级支气管均扩张，呈圆柱状，支气管壁增厚。镜下，支气管壁纤维组织增生及慢性炎细胞浸润，并见少量嗜酸性粒细胞，大部分肺泡呈不同程度的扩张，部分肺泡腔有水肿液，肺泡壁毛细血管扩张。心体积大于死者手拳，右心室明显扩张，壁厚达7mm。左心房、左心室无明显改变，右心房扩张。镜下，右心室心肌纤维肥大，核大而深染，肌间有水肿。肝呈槟榔样改变。肝小叶周围带肝细胞的胞浆内可见大小不等的空泡，肝窦扩张、淤血，中央带肝细胞萎缩。 分析题：：
请做出诊断并说明疾病的发展经过。 参考答案：
患者患有哮喘性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症，最终导致慢性肺源性心脏病，进一步发展成全心衰，以右心衰为主，肝淤血、脂变，腹水等。 病例摘要：
患者，男，清洁工，59岁，因心悸、气短、双下肢浮肿4天来院就诊。15年来，患者经常出现咳嗽、咳痰，尤以冬季为甚。近5年来，自觉心悸、气短，活动后加重，时而双下肢
浮肿，但休息后缓解。4天前因受凉病情加重，出现腹胀，不能平卧。病人有吸烟史40年。体格检查：消瘦，有明显发绀。颈静脉怒张，桶状胸，叩诊两肺呈过清音，双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：WBC 12.0X109/L，PaO2 73mmHg，PaCO2 60mmHg。 分析题：
1、根据所学的病理知识，对病人作出诊断并说明诊断依据。 2、根据本例患者的症状、体征，推测肺部的病理变化。 3、试分析病人患病的原因和疾病的发展演变经过。
4、你学过的疾病中，有哪些可最终导致肺纤维化并发肺心病。
参考答案：
1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。依据：心悸、气短、双下肢浮肿；病史吸烟史；咳嗽、咳痰；体格检查：颈静脉怒张、桶状胸、过清音、双下肢凹陷性浮肿；实验室检查：白细胞增高，PaO2降低，PaCO2 升高。 2、弥漫性肺气肿及肺间质纤维化。
3、吸烟、清洁工易发生慢性支气管炎→慢性阻塞性肺气肿→感冒后慢性肺源性心脏病发生。 4、慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺尘埃沉着症(肺硅沉着症、石棉沉着症)。 病例摘要：
患者杨某，男，20岁，学生。酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽，咳铁锈色痰，其家属急送当地医院就诊。听诊，左肺下叶有大量湿性啰音；触诊语颤增强；血常规：WBC：17X109/L；X线检查，左肺下叶有大片致密阴影。入院经抗生素治疗，病情好转，各种症状逐渐消失；X线检查，左肺下叶的大片致密阴影缩小2/3面积。病人于入院后第7天自感无症状出院。冬季征兵体检，X线检查左肺下叶有约3cmX2cm大小不规则阴影，周围边界不清，怀疑为“支气管肺癌”。在当地医院即做左肺下叶切除术。病理检查，肺部肿块肉眼为红褐色肉样，镜下为肉芽组织。
分析题：
1、患者发生了什么疾病？为什么起病急、病情重、预后好？ 2、患者为何出现高热、寒颤、白细胞计数增多？ 3、患者为什么会出现咳铁锈色痰？ 4、左肺下叶为什么会出现大片致密阴影？
5、怀疑左肺下叶的“支气管肺癌”在病理检查后确诊为什么病变？是如何形成的？ 参考答案：
1、大叶性肺炎。肺炎双球菌引起的急性肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出性炎，细菌繁殖快，不破坏肺泡壁结构，患者多为青壮年。 2、细菌感染繁殖并释放毒素引起。
3、肺泡腔内渗出的红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后形成含铁血黄素混入痰中，使痰液呈铁锈色。
4、肺泡腔内渗出大量纤维素、大量红细胞或大量嗜中性粒细胞等，使病变肺叶实变。 5、是大叶性肺炎的并发症：肺肉质变。肺泡腔内渗出的嗜中性粒细胞过少，渗出纤维蛋白过多，肉芽组织长入病变肺组织，发生机化，病变肺组织呈褐色肉样。 病史摘要
患儿，男，3岁。因咳嗽、咳痰、气喘9天、加重3天入院。体格检查：体温39℃，脉搏165次/min，呼吸30次/min。患者呼吸急促、面色苍白，口周围青紫，神萎，鼻翼扇动。两肺背侧下部可闻及湿性啰音。心率165次/min，心音钝，心律齐。实验室检查：血常规：白细胞24×109/L，分类：嗜中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。X线胸片：左右肺下叶可见灶状阴影。临床诊断：小叶性肺炎、心力衰竭。入院后曾用抗生素及对症治疗，但病情逐渐加重，治疗无效死亡。 尸检摘要
左右肺下叶背侧实变，切面可见粟粒大散在灰黄*色病灶。有处病灶融合成蚕豆大，边界不整齐，略突出于表面，镜下病变呈灶状分布，病灶中可见细支气管管壁充血并有嗜中性粒
细胞浸润，管腔中充满大量嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞。病灶周围的肺泡腔内可见浆液和炎细胞。 讨论
1．你是否同意临床诊断？根据是什么？死因是什么？ 2．根据本例病变特点与大叶性肺炎如何鉴别？
3．根据病理变化解释临床出现的咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、湿性啰音及X线影象等表现
1、病理解剖诊断：小叶性肺炎。依据：小儿；咳嗽、咳痰、气喘、呼吸急促、口周围青紫、鼻翼扇动；两肺湿性啰音；白细胞升高；X线片所见。死亡原因：呼吸衰竭。 2、小叶性肺炎：化脓性炎；大叶性肺炎：纤维素性炎
3、支气管腔内有渗出物并刺激支气管粘膜→咳嗽、咳痰；病灶细支气管及肺泡腔多量渗出物→肺泡通气量减少及换气障碍→呼吸困难、发绀；病变区细支气管及肺泡腔渗出液→湿性啰音；以细支气管为中心的化脓性炎，病灶大小不一散在分布→X线左右肺下叶可见灶状阴影 病例摘要：
女性，3岁。尸检发现全身皮肤见多数散在的皮疹，口唇发绀，肺体积肿大，各肺叶有大量散在的实变病灶，病灶大小不一，由粟粒至胡桃大，形状不规则，色暗红带黄，质实。镜下，病灶区肺泡内充满浆液脓性渗出物，病灶中央可见到发炎的细支气管，管壁充血，嗜中性粒细胞浸润，管腔内充满大量的嗜中性粒细胞及脱落的上皮细胞，未见肺泡腔内有透明膜形成，亦未可见多核巨细胞。其余脏器未见明显病变。 分析题：：
请对死者作出病理诊断。 参考答案：
患儿先发生麻疹，后因抵抗力进一步下降，上呼吸道化脓菌向纵深发展侵犯肺小叶，形成小叶性肺炎，最后尸检诊断为麻疹合并小叶性肺炎。
病例摘要：
患者 男 52岁，某公司职员。颈、腰椎等部位疼痛两月余。两月前，发现颈、腰部酸胀疼痛，临床考虑为慢性腰肌劳损，服止痛药物可缓解。之后，疼痛逐渐加剧，经服药按摩稍可缓解。在治疗过程中，患者出现咳嗽、咯出血丝。该患者既往体健，嗜烟酒。Ｘ光检查发现：颈部及腰部椎骨有骨质破坏；左肺门处见5×5cm的占位性病变。 分析题：：
1.该患者可能患的是什么病？
2.颈、腰椎骨的病变性质如何？镜下的病理改变有何特点？ 参考答案：
1.左肺癌（中央型肺癌）
2.颈、腰椎骨的病变为转移性癌。镜下为鳞形细胞癌，癌细胞有明显的异型性，排列呈巢状，可见细胞间挢及角化珠。 病史摘要
患者，男，38岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重3小时，急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血（+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5年前疾病发作时解柏油样大便，人软，无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中药治疗后缓解。人院前3天自觉每天15时～16时及22时上腹不适，未予注意。人院前3小时突然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。
体格检查 脉搏110次／min，血压13．3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡穿孔。急诊手术。行胃大部切除术。 分析题：
1．你同意临床诊断吗？为什么？
2．若在十二指肠溃疡处作一组织切片，镜下可见哪些病理变化？
3．用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。
参考答案：
1、同意。病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、喛气；餐后疼痛加剧、伴呕吐；突然上腹痛、板样腹、上腹部压痛、反跳痛；腹部透视双膈下积气。以上内容均支持该诊断。
2、镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
3、酸胃酸刺激后幽门括约肌痉挛→反酸呕吐；胃内容物排出困难使食物在胃内发酵及消化不良→喛气；溃疡底部毛细血管破裂→大便隐血(+)；穿孔→上腹部突然疼痛；穿孔胃内容物流出→急性弥漫性腹膜炎→腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛；穿孔气体溢出→双膈下积气。 病例摘要：
患者，男，32岁，教师。周期性节律性上腹部疼痛5年，突然剧烈疼痛伴呕吐１h入院。５年前开始每年天气转冷季节发生上腹部隐痛，天气转暖后缓解，疼痛多发生在上午11时左右，下午４－５时，进食后缓解，常有夜间疼痛。有时有反酸、胃烧灼热感。入院当日中餐后突然上腹部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，急诊入院。半年前曾做纤维胃镜检查，十二指肠球部溃疡，椭圆形，中心覆盖白苔，周围潮红，有炎症性水肿。入院体检：体温37.2℃，脉率100次/分，呼吸22次/分，血压124/80mmHg。急性病容，板样腹，上腹部压痛明显，有反跳痛。叩诊肝浊间界消失。实验室检查：血常规：白细胞计数14.0X109/L，白细胞分类计数，嗜中性粒细胞0.85，腹部X线透视膈下有游离气体，经外科急诊手术治愈出院。
分析题：
1、请做出诊断并说明诊断依据？
2、叙述消化性溃疡的病理变化、临床表现及合并症？ 参考答案：
1、十二指肠溃疡穿孔合急性弥漫性腹膜炎；依据：病史；周期性上腹部疼痛，表现为饥饿痛、午夜痛；反酸、烧灼感；餐后疼痛加剧、恶心呕吐，板样腹，上腹部压痛、反跳痛；白细胞计数和分类都升高。X线膈下游离气体。
2、 肉眼病变：胃溃疡常为单个，圆形或椭圆形，直径常＜2.5cm,边缘整齐，周围粘膜皱襞呈放射状，溃疡底部平坦，深达肌层甚至浆膜层，呈斜漏斗状。
镜下病变：由内向外分4层：渗出层、坏死组织层、肉芽组织层、瘢痕层。瘢痕组织中的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎；溃疡底部神经节细胞及神经纤维变性断裂，神经纤维断端呈小球状增生而疼痛。 十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部，前壁或后壁。溃疡小，直径多在1cm以内。形态与胃溃疡相似。
临床表现：周期性上腹部疼痛、反酸呕吐、龛影。 合并症：出血、穿孔、幽门梗阻和恶变。 病例摘要：
某患者，48岁，腹痛腹泻，钡灌造影X光检查显示，结肠出现溃疡病变。 思考题：
试分析能造成肠溃疡的常见疾病有哪些？在病理上如何鉴别诊断。 参考答案：
（1）消化性溃疡病：部位好发于胃窦部与十二指肠球部。溃疡直径多小于2.5cm（胃）或1cm（十二指肠）。溃疡呈圆形，周围粘膜邹壁呈放射状，一般较深，边缘整齐，状如刀切，底面较干净。
（2）肠道恶性肿瘤：好发于胃，大肠癌以直肠最常见，直径长大于2.5cm，边缘隆起，如
火山口状，周围粘膜邹壁中断，溃疡较浅，底面常有坏死。
（3）肠结核：好发于回盲部，可见多个环形带状溃疡，常有干酪样坏死，周边不整，溃疡长径与肠轴垂直，溃疡相对的浆膜面可见多数灰白色粟粒大小结节。 （4）肠伤寒：回肠下段椭圆形溃疡，其长径常与长轴平行。 病史摘要
患者，男，22岁，学生。因反复闷油、纳差、乏力3十年，加重伴黄疸1+周，于×年10月11日入院。3十 年前因闷油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失，肝功恢复正常而出院休息。一年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2月后好转出院，但SGPT仍高于正常。3十月前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入院。
体格检查：皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。心肺（-）。腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。脾肋下刚扪及。移动性浊音（＋）．肝功：总胆红素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13u（正常0—6u）．HBsAg（＋）．入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。
尸检摘要 全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。腹水1800m1，胸水900m1，均为黄*色清亮液体。肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。镜下。见正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润。胆管及结缔组增生。肝细胞及胆管淤胆。脾重310g，质硬。胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。双肺镜下均见散在灶性肺泡内有浆液及嗜中性粒细胞浸润。脑重1550g，充血水肿明显。 讨论
1．患者所患疾病及诊断依据。 2．疾病的发生发展过程。 3．死亡原因。
4．用主要脏器病变解释患者的临床表现。 一、病理解剖诊断 （一）慢性重型肝炎
1．小结节性（门脉性）伴肝细胞广泛变性坏死。 2．门脉高压：肝硬化 （1）淤血性脾大；
（2）胃和肠淤血、水肿伴出血； （3）胸腹腔积液。
3．皮肤、巩膜和各脏器深度黄染。 4．脑水肿。 （二）小叶性肺炎
二、死亡原因：肝功能衰竭。 病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。
分析题：：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
参考答案：
1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。
3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。 病例摘要：
患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。伴头晕、心悸、口干。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。入院体检：体温 36.9℃，脉率 80/min，呼吸 22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。腹水常规为漏出液。腹水病理：未见癌细胞。住院后因再次大出血抢救无效死亡。
分析题：：
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？
3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
参考答案：
1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。
3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。
病史摘要 患者，女性，19岁。因头痛5小时，呕吐、昏迷0.5小时于1957年2月23日入院。5小时前开始头痛，半小时前出现呕吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。体格检查：体温39.8℃，脉搏128次/min，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、对光反射消失，膝腱反射消失。实验室检查：外周血白细胞 43.0×109/L，其中嗜中性粒细胞0.92。临床诊断：脑膜炎？入院后经急救治疗无效于入院后2小时死亡。
尸检摘要 死者身高156cm，发育、营养良好；双侧瞳孔散大(直径0.8cm)；双侧扁桃体大；右肺500g，左肺460g，双肺下叶散在实变；肝1730g，表面和切面呈红色与黄*色相间；左肾160g，右肾130g，左肾皮质散在直径0.2cm的黄白色、圆形病变；脑1460g，脑膜、脊膜血管扩张，左顶及右颞叶血管周有黄白色的渗出物，脑底部有较多黄绿色液体。光镜下：肺实变区以细支气管为中心，肺泡壁毛细血管扩张、肺泡腔内有淡红色物质充填，细支气管壁、肺泡壁和肺泡腔内嗜中性粒细胞浸润；肝窦变窄，部分肝细胞浆呈空泡状、并将细胞核挤向胞膜下、形似脂肪细胞；左肾灶性区域肾小球和肾小管结构破坏、消失，代之为嗜中性粒细胞；蛛网膜下腔血管扩张，大量蛋白渗出和嗜中性粒细胞浸润，革兰染色
查见革兰阳性球菌，部分神经元变性。 [分析讨论]
1.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ 2.死者的死亡原因是什么？
3.死者所患疾病是怎样发生、发展的？ 一、病理解剖诊断
1．急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）； 2．左肾脓肿形成； 3．支气管肺炎； 4．双侧急性扁桃体炎； 5．肝细胞脂肪变性。
二、死亡原因：急性化脓性脑脊膜炎（G-球菌）。 病例摘要：
患者 男7岁。头痛、高热2天伴全身皮肤出现淤点和淤斑1天。患儿于入院前一天感发烧，继之头痛，呕吐呈喷射状，次日高热不退，神志不清，手臂、胸、腹及下肢等处出现红色、紫红色淤点和淤斑。T 39.5℃，P 155次/分,R 30/分，BP 90/50mmHg，烦躁不安，意识朦胧，疃孔等大，对光反射灵敏，颈强直不明显。面部、胸腹部及上下肢见大小不一的淤点和淤斑，呼吸困难，双肺满布湿罗音，肝肋下7cm,剑突下5cm。实验室检查：粒细胞总数15.0×109/L ，中性0.78；红细胞3.59×109/L，血红蛋白85G/L。凝血时间5秒 (正常11～14秒) 。入院后积极抢救，终因病情严重于次日早晨心跳、呼吸停止而死亡。 分析题：：
1.患儿生前患的是什么病？该病的发生有何特点？ 2.如进行尸体解剖可有哪些发现？ 3.所发现的病变与临床表现有何联系？ 参考答案：
1.诊断：暴发性脑脊髓灰，即沃-弗综合征。发病特点：儿童，冬春季发病，起病急，以高热起病。以败血症为主要表现，然后出现血压下降，休克及全身广泛淤点、淤斑，即沃-弗综合征。
2.脑膜仅有轻度的化脓性炎症；肾上腺出血、坏死伴全身各内脏出血伴微血管内透明血栓形成。
3.脑膜病变轻—临床表现出较轻的脑膜刺激症；全身广泛出血及透明血栓形成—败血症引起的弥漫性血管内凝血(DIC)。
病史摘要 患儿，女性，6岁，因发热伴畏寒、呕吐、抽搐、两侧肋部疼痛3天，于1956年8月13日入院。体格检查：急性重病容，颈项强直，瞳孔对光反射迟缓，肺呼吸音粗糙、心率快，腹壁反射、膝腱反射、凯尔尼格征（+），左肘部和左膝部有创伤、已结痂。实验室检查：外周血白细胞20.3×109/L，其中嗜中性粒细胞0.89，淋巴细胞0.07，嗜酸粒细胞0.01，单核细胞0.03。脑脊液：蛋白（+），糖（++），细胞575×106/L、其中嗜中性粒细胞0.96。尿液检查：红细胞（++），上皮细胞（+），脓细胞（+）。X线检查示双肺纹影增多。临床诊断：乙型脑炎？脓毒血症？入院后经抗感染、对症和支持治疗等。死亡前昏迷，呕吐6～7次，发绀，治疗无效于入院后18小时死亡。
尸检摘要 死者身高103cm；右肺230g，左肺190g，双肺散在暗红色、实变区，约0.2cm×0.3cm～2cm×2cm，光镜下见此区肺组织结构的轮廓保存，但细胞核呈固缩、或碎裂、或溶解，大量红细胞充填于肺泡腔和支气管腔内。这种病变区的中央或边缘见直径0.1cm、呈灰白色或黄白色区、光镜见组织结构破坏、代之以大量嗜中性粒细胞浸润、并查见革兰阳性球菌；心脏90g，右心室前壁脏层心包增厚，约2cm×2cm大，呈灰白色；肝620g，表面和切面呈暗红色与淡黄*色相间，亦见多个直径0.1cm～0.3cm的黄白色、圆形或卵圆形病变，镜下见大部分肝细胞胞浆呈空泡变，卵圆形病变区肝组织结构消失为大量嗜中性粒细胞和细胞碎片所代替；脑1470g，蛛网膜下腔有黄白色渗出物，镜下见由大量嗜中性粒细胞和细胞碎片等构成，脑组织内散在有大小不等的软化，血管内并查见细菌性(革兰阳性球菌)栓子；左膝局部皮肤急性炎症；急性脾炎；急性扁桃体炎；肾上腺充血和出血；局
限性慢性心包炎；陈旧性肺结核。 讨论
１.死者生前患有哪些疾病？其诊断依据是什么？ ２.其死亡原因是什么？
３.本病例死者所患疾病是怎样发生、发展的？ 一、病理解剖诊断： （一）脓毒血症（G+球菌） 1．化脓性脑膜炎和脑梗死
2．双肺多发性出血性梗死伴脓肿形成 3．肝多数性脓肿 4．急性脾炎 5．急性扁桃体炎 6．肾上腺充血和出血 7．左膝局部急性炎 （二）局限性慢性心包炎 （三）陈旧性肺结核。 二、死亡原因：多器官衰竭 病史摘要：
患儿，男，4岁，于7月23日送达本院，入院时家长述患儿晨起自述头痛，高热不退，嗜睡，于中午开始呕吐，颈部发硬。
体温40℃，面色苍白无光泽，神志不清，时有惊厥，两侧瞳孔不等大，光反射迟钝，呼吸深浅不均，节律不齐，听诊肺部有湿性啰音。1小时后患儿忽然一阵强烈抽搐，立即呼吸骤停，抢救无效死亡。
抽取脑脊液呈微浊状，压力增高，白细胞总数增多。中性粒细胞略有增高。
肉眼可见脑组织膨隆，血管充血。镜下可见血管扩张充血，其周有大量的淋巴细胞浸润，
神经细胞部分出现变性和坏死，并可见部分区域有软化灶形成。
分析题：
1、本病的病理诊断是什么？依据是？
2、如何鉴别流行性脑脊髓膜炎和流行性乙型脑炎？ 参考答案：
1. 流行性乙型脑炎；依据：高热、头痛、呕吐、嗜睡、抽搐；神志不情、惊厥、瞳孔不等大等；脑脊液检查所见；病理所见。 2. 比较如下表： 比较项目
流行性脑脊髓膜炎 流行性乙型脑炎
病因 脑膜炎双球菌 乙型脑炎病毒 炎症性质 累及部位
化脓性炎 脑脊髓膜
变质性炎(变性、坏死) 脑脊髓实质
蚊虫传播、夏秋季
传播途径及流行季节 呼吸道、冬春季
脑脊液 压力升高、混浊、大量脓细胞、蛋白多、糖减少、涂片或培养可查见脑膜炎双球菌
澄清或微混，白细胞数和蛋白质仅轻度增高，糖和氯化物一般正常。
发热、头痛、呕吐，皮肤粘膜淤点、淤斑，烦燥不安、昏迷。 高热、剧烈
临床表现
头痛、反复呕吐、嗜睡，呼吸加深、加快，昏迷。一般皮肤无淤点、淤斑。
病理 脑脊髓膜表面大量脓性渗出物，脑沟变浅，血管纹理不清；血管高度扩张，蛛网膜下腔充满脓性渗出物；脑脊液循环障碍致使脑室扩张。镜下：脑脊髓膜腔内有大量中性粒细胞浸润，脑实质不受侵犯。 脑回变宽，脑沟变浅，血管充血。
袖套状浸润、神经细胞卫星现象、嗜神经细胞现象、筛网状软化灶、胶质结节 病例摘要：
患者 男12岁 ，发热、头痛，呕吐腹泻2天。2天前患者食欲不振，倒床，发热。呕吐1次.腹泻2次。今日体温稍降遂来院就诊。检查：T 38℃ P 110次/分R 21/次.BP 120/80mmHg，
神清合作。诉头痛、背脊痛及肢体疼痛。左下肢肌张力明显减弱。脑脊液无色透明细胞数正常，糖及氯化物正常。 分析题：：
1.患者最可能的诊断是什么？ 2.本病的发生与临床有何特点？ 3.患者可能留下什么后遗症？ 参考答案：
1.诊断：脊髓灰质炎。
2.发病及临床特点：多见于1-6岁儿童、经消化道感染、常出现发热及腹泻、发病1-2周进入恢复期并出现肢体瘫痪等后遗症。 3.后遗症：肢体瘫痪。
病史摘要 患者，男，21岁，农民。主诉身软乏力1+月，双上肢麻木瘫痪3天。入院前1月感身软乏力，食欲减退，服药后好转。入院前半月感双腿疼痛，以休息睡觉时为甚，行走时较轻。在当地医院按风湿治疗无效。3天前双下肢麻木强硬，伴腰痛，行走困难。1天前不能行走。既往史无特殊。
体格检查 体温37℃～39℃，脉搏76次/min，呼吸20次/min，血压120/81mmHg。发育营养好。左胸第一、二肋间有一包块，硬，不活动，左胸上份叩诊呈浊音，呼吸音正常，无干湿啰音。心（一）。腹软。左手握力下降，舌尖向左歪斜，腹壁反射消失。
实验室检查：血常规：血红蛋白98g/L，白细胞11.0×109/L，原粒细胞0.29，早幼粒细胞0.04，骨髓：原粒细胞0.65，早幼粒细胞0.12，脑脊液：蛋白6.4/L，C1 203mmol/L，细胞8×106/L。
入院后经抗感染及对症治疗无效死亡。
尸检摘要 左侧胸膜近第二肋处，有一圆形肿瘤结节，切面绿色。第二、三、六肋骨处亦有1cm～2cm大之绿色肿瘤。右胸膜脏壁层广泛粘连。两肺充血水肿。主动脉内膜有少量黄*色脂质沉着。肝肿大，边缘钝，切面右叶中心有一圆形绿色结节2cm大。脾大，质软，切
面灰红色。胃底有花斑状出血。膀胱黏膜出血。硬脑膜上亦有数个黄豆至蚕豆大之绿色结节。脑干及脊髓灶性软化，有黄豆大之浸润灶。股骨干之骨髓呈灰白色。
镜下见：股骨干及胸骨骨髓内粒细胞增生，主要为原始粒细胞。肝窦内原始粒细胞浸润，部分形成结节。脾窦内原始粒细胞浸润。胸膜、硬脑膜上的绿色结节均为未成熟的粒细胞。腹膜后淋巴结、脑干、胸腰段脊髓的硬膜外、双肾、睾丸等均见瘤细胞浸润，腰脊髓前角神经细胞变性坏死。双肺充血水肿，灶性嗜中性粒细胞浸润，肺泡壁中亦有原始粒细胞浸润。 [分析讨论] 1．诊断及诊断依据 2．死亡原因
3．胸膜、硬脑膜的肿瘤结节为什么呈绿色？此种结节有何意义？ 4．用病理所见解释临床症状。 一、病理解剖诊断 （一）急性粒细胞性白血病
1．股骨、胸骨、骨髓原始粒细胞增生。
2．左二肋胸膜、第二、三、六肋骨、肝、硬脑膜绿色瘤。 3．肝、脾、腹膜后，脑干、腰段脊髓硬膜外、睾丸、瘤细胞浸润。 4．胃、膀胱粘膜出血。
5．腰脊髓前角神经细胞变性坏死。 （二）小叶性肺炎、陈旧性胸膜炎 （三）主动脉内膜脂质沉着 二、死亡原因：全身衰竭 病例分析
患者，男，22岁，以发热、盗汗、体重减轻入院。体检：颈部淋巴结和锁骨上淋巴结肿大，尚可活动，为无痛性。淋巴结活检，镜下见淋巴结结构消失，其内细胞成分多样，有大量
嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润，并有多种瘤巨细胞，体积大，直径约15-45μm，椭圆形或不规则形；胞浆丰富，双色性或嗜酸性；核大，核内有一嗜酸性核仁，周围有一透明晕。 分析题：
1、做出病理诊断。 2、本病有何临床特点。
3、本病有哪些组织类型及其病变特点。 参考答案：
1、霍奇金淋巴瘤混合细胞型；
2、淋巴结无痛性肿大，颈淋巴结肿大最常见；部分有原因不明发热、体重减轻、盗汗、全身瘙痒；晚期免疫功能低下，贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、肝功能衰竭、呼吸衰竭等。 3、有淋巴细胞为主型、混合细胞型、结节硬化型、淋巴细胞消减型四种类型。
①淋巴细胞为主型：淋巴结内大量淋巴细胞和数量不等的组织细胞，呈弥漫性浸润或形成结节状；少量典型R-S细胞、多数不典型的多个核仁的变异型R-S细胞。
②混合细胞型：最多见。多种细胞混合而成，淋巴结结构消失，在多数嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞、淋巴细胞等，可见多数典型R-S细胞。
③结节硬化型：纤维组织增生形成条索分隔淋巴结成结节状，多数陷窝细胞和多少不等的R-S细胞，较多淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞等。 ④淋巴细胞消减型：淋巴细胞数量减少而变异型R-S细胞相对较多。有两种类型：A、弥漫性纤维化，淋巴结内细胞少B、网织型或肉瘤型，细胞丰富，由多数高度未分化的多形性细胞组成。
具体特点参看霍奇金淋巴瘤。
病史摘要 患者，女，43岁，孕6，产4+2。 主诉：阴道不规则流血及臭水9月。
现病史：入院前9月生小孩后一直阴道不规则流血，白带多而臭，伴下腹部及解大便时疼
痛，人渐消瘦。
体格检查 全身明显消瘦。宫颈凹凸不平、变硬，表面坏死，阴道穹窿消失，双附件（-），入院用镭治疗，但病情进行性恶化，于入院后4个多月死亡。
尸检摘要 恶病质。子宫颈全为坏死腐烂之瘤组织代替，向下侵及阴道穹窿，向上侵及整个子宫，向前侵及膀胱后壁，致双输尿管受压，右侧更甚，向后侵及直肠，向两侧侵及阔韧带，并与子宫穿通。子宫，直肠，膀胱，输尿管紧密粘连成团并固定于盆腔壁，左髂及主动脉淋巴结肿大，发硬呈灰白色。肝及双肺表面和切面均见大小不等、周界清楚之灰白色球形结节。左肾盂扩大，为5cm×2.8cm，皮髓质厚1.6cm，有轻度充血，右肾盂显著膨大成囊，切开有液体流出，肾皮髓质厚1.2cm，输尿管变粗，横径1.2cm，积液。左耳下区有5cm×3.5cm大小的病灶，切开有黏稠之脓液及坏死组织，未见清楚的脓肿壁，此病灶与表面皮肤穿通，形成窦道。左扁桃体稍大，左咽侧壁与左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水肿。
取子宫颈、肝、肺病灶镜检，见肿瘤组织呈条索状或小团块状排列，瘤细胞大小不等，核大、深染、易见病理性核分裂，有的区域瘤细胞有向鳞状上皮分化，但未见角化珠，间质多，有淋巴细胞浸润。肿大淋巴结亦见上述肿瘤。 讨论
1．诊断和依据，疾病的发生发展过程及其相互关系是什么？ 2．解释病人出现的症状和体征。 一、病理解剖诊断
（一）子宫颈鳞状细胞癌伴广泛浸润和转移
1．子宫颈鳞状细胞癌浸及阴道、子宫体、阔韧带、膀胱后壁及直肠，子宫直肠瘘； 2．腹主动脉和髂动脉旁淋巴结癌转移； 3．肝、肺癌转移； 4．恶病质。
（二）左耳下脓肿伴皮肤和左咽侧壁窦道形成。
（三）慢性盆腔炎伴双侧输尿管及肾盂积液。 二、死亡原因：全身衰竭。 病例摘要：
女性，15岁，血尿、少尿、反复咳血，三周后死于肾功能衰竭。 分析题：
请问病人患的可能是什么病？ 此病人的临床症状与肾脏病理变化有何关系？ 参考答案：
此病人患的是肺出血肾炎综合症，属Ⅰ型快速进行性肾小球肾炎。其临床症状与肾脏病理变化的联系是：
1、血尿的产生是由于基底膜损伤，通透性增高所致。
2、少尿则与肾小球囊内毛细血管丛周围形成的新月体阻塞球囊腔有关。
3、反复咳血是因为此病人的抗基底膜抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，故出现反复咳血。 4、出现新月体的肾小球比例若超过80%则可导致肾功能衰竭。
患儿，男，７岁，因眼睑水肿、尿少3天入院。1周前曾发生上呼吸道感染，体格检查：眼睑浮肿，咽红肿，心肺（－），血压126/91mmHg。实验室检查：尿常规示，红细胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），红细胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超检查：双肾对称性增大。 1、请做出诊断？
2、描述患者肾脏的病理变化？
3、根据病理变化解释患者出现的一系列临床表现。 答案要点：
1、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎（急性弥漫性增生性肾小球肾炎）.依据：儿童，感染病史，水肿，高血压，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮质血症，双肾肿大. 2、镜下：肾小球体积增大，细胞数目增多，主要为系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，可见中性粒细胞浸润；肾小管上皮细胞发生细胞水肿和脂肪变管腔内形成管型；肾间质轻度充血
水肿，炎细胞浸润。
肉眼：双肾体积增大，包膜紧张，表面光滑，因明显充血而色泽红润，呈大红肾；若肾小球存在毛细血管破裂出血，表面可见散在出血点，呈蚤咬肾；切面皮质增厚，皮髓质界限清楚。
3、表现为急性肾炎综合征。系膜细胞和内皮细胞增生肿胀致GFR下降，小尿或无尿，进而出现氮质血症；毛细血管壁损伤，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和变态反应引起的毛细血管通透性增加致水肿，轻度时眼睑水肿，重者全身水肿；水钠潴留和血容量增加致高血压. 病例分析
患者，男，48岁，因间断性眼睑水肿3年，血压持续升高2年，多尿、夜尿2月，尿量明显减少3天入院。自述10岁时曾患“肾炎”，经住院治疗痊愈。体格检查：血压192/135mmHg。实验室检查：血红蛋白70g/L，尿：密度1.008，蛋白(+++)，颗粒管型(+)，脓细胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后经抢救治疗，于第5天出现嗜睡及心包摩擦音，第7天出现昏迷，第8天死亡。尸体解剖主要所见：左肾重37g，右肾重34g；两肾体积明显缩小，表面呈细颗粒状，但无瘢痕；切面见肾实质变薄，皮髓质分界不清，肾盂粘膜稍增厚但不粗糙。镜下见多数肾小球萎缩、纤维化、硬化，肾小管萎缩。间质纤维组织明显增生及淋巴细胞浸润；残留肾小球体积增大，肾小管扩张；间质小动脉壁硬化，管腔狭小。心脏重450g，心包脏层粗糙，有少数纤维蛋白附着，并有少量出血点，左室壁增厚，左右心室稍扩张。脑重1600g,脑回增宽，脑沟变浅。 分析题：
1、做出本例病理诊断并给出诊断依据。 2、结合病理改变解释临床表现。
3、讨论本例疾病的发生、发展过程及死因。 参考答案：
1、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、尿毒症。依据：病史；眼睑水肿、高血压、多尿夜尿、少
尿；嗜睡(尿毒症性脑病)、心包炎(尿毒症性心包炎)、脑回增宽脑沟变浅(脑水肿)；低蛋白血症、蛋白尿、管型尿；继发性颗粒性固缩肾。
2、肾纤维化及肾细小动脉硬化→肾缺血→肾素分泌增加→高血压→心肌肥厚； 早期部分肾单位健存→多尿、夜尿等；晚期大量肾单位破坏肾小球滤过率明显下降→少尿、等渗尿；尿毒症性心包炎(纤维素性炎)→心包摩擦音；脑回增宽脑沟变浅(脑水肿) →嗜睡昏迷(尿毒症性脑病)
3、慢性肾炎→慢性肾功能衰竭→尿毒症(死因)→死亡 病例分析
患者，女，43岁，反复尿频、尿急、尿痛10年，间歇性眼睑水肿3年，阵发性腰痛伴夜尿增多1年，加重10天入院。体格检查：血压158/106mmHg，双肾叩击痛。实验室检查：尿白细胞(++)，蛋白(++)，尿密度1.010，尿培养大肠杆菌生长，血肌酐470μmol/L。B超检查示：双肾不对称缩小，变形明显。 分析题：
1、做出本例诊断。
2、描述其可能的镜下病理改变，并结合病理解释病人的临床表现。 3、思考并总结肾小球肾炎与肾盂肾炎的病理变化主要区别是什么。 参考答案：
1、慢性肾盂肾炎；依据：膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)、眼睑水肿、腰痛、夜尿；高血压、肾叩痛；蛋白尿、脓尿、大肠杆菌、氮质血症；B超所见。
2、肾间质：炎细胞浸润、纤维组织增生；肾小管：部分萎缩坏死，部分扩张、充满胶样蛋白管型；肾小球：球囊周围纤维化或球囊壁纤维性增厚最终肾小球萎缩纤维化玻璃样变。肾小管病变显著→肾小管功能障碍明显→浓缩障碍(多尿、夜尿)、重吸收障碍→等渗尿；肾纤维化小血管硬化→肾素分泌增加→高血压；肾单位严重破坏→氮质血症、肾功能衰竭。 3、肾小球肾炎：病变主要在肾小球、双侧肾脏对称、属变态反应性炎症、发病与免疫复合物有关；肾盂肾炎：病变主要在肾间质及肾小管、双侧肾脏不对称、属化脓性炎、发病与
细菌感染有关(主要为大肠杆菌)。 病例摘要：
男性，61岁，主诉无痛性血尿。膀胱镜检查见膀胱粘膜表面有典型的乳头状突起。组织学检查见乳头表面被复的细胞较正常的移性上皮层次增多，细胞大小不一，核大深染，但极性无明显紊乱。 分析题：
请问病人患的是膀胱移行细胞癌几级？其它两级的主要病理变化是什么？ 参考答案：
病人患的是膀胱移行细胞癌Ⅰ级。其它两级的主要病理变化为：
膀胱移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或斑块状。细胞异型性较明显，可见瘤巨细胞。瘤细胞可侵及肌层。
膀胱移行细胞癌Ⅲ级：肿瘤呈菜花状或扁平斑块状。细胞异型性明显，瘤巨细胞多见，可见病理性核分裂。瘤细胞可侵及肌层深部，并可达邻近的器官。 病例摘要：
患者 女 48岁。乳房包块1年，生长速度加快月余。1年前无意中发现左乳腺外上方有一黄豆大小的肿块，无疼痛，局部不红不热，未引起重视。近一月生长速度较快，现已长大至拇指大，乃就诊入院。体检：双乳不对称，左侧外上象限明显隆起。皮肤表面呈橘皮样改变，乳头略向下凹陷。扪之发现一个2.5cm直径的包块，质地较硬，边界欠清楚，较固定。左侧腋窝可触及2个黄豆大淋巴结。临床诊断：乳腺癌伴左腋下淋巴结转移。 手术中病理发现：肿瘤直径约2cm,呈浸润性生长，状如蟹足，质灰白，有浅黄*色小点。镜下，见瘤细胞成巢状排列，与间质分界清楚。瘤细胞呈条索状，无腺腔形成。瘤细胞大小、形态不一，核深染可见病理性核分裂象。巢状瘤细胞之间为大量的纤维增生，其中见到新生的小血管。 分析题：：
1、本病的病理学诊断是什么？
2、乳房皮肤的局部表现是怎样形成的？ 3、腋下淋巴结可能有何病变？
4、肿瘤手术切除的范围与肿瘤的生物学行为有何关系？ 参考答案：
1.乳腺癌，类型：硬癌
2.表面皮肤：由于肌成纤维细胞有收缩功能，可导致乳头下陷、回缩；皮肤呈橘皮样，由于淋巴管阻塞而发生局部水肿。 3.腋下淋巴结转移。
4.由于癌组织浸润性生长，手术时应扩大切除范围；淋巴结转移后应扩大根治而将该区域引流的淋巴结及其周围组织切除。 病例分析
张某，女，26岁。发现下腹部肿块1个月入院。手术中见肿块位于左侧卵巢，临床诊断为卵巢肿瘤，切除后送病理检查。肉眼观：肿瘤为灰白、灰红色碎片组织，总体积4cmX4cmX2cm，中间参杂骨样物质，有大小不等囊腔，可见毛发、油脂、骨及软骨。镜下观：肿瘤由3个胚层的组织构成，有分化不成熟组织及恶变上皮成分。分化成熟，表现良性的组织有鳞状上皮、各种腺上皮、骨及软骨等，分化不成熟的组织为幼稚间叶组织，软骨及大量原始神经上皮。部分鳞状上皮恶变成分为鳞癌。 分析题：
1、做出病理诊断。
2、组织中含有几个胚层成分，分别说明？ 3、根据病理所见，指出肿瘤的良性和恶性成分。 参考答案：
1、卵巢畸胎瘤；依据：下腹部肿块；肉眼：有大小不等囊腔，可见毛发、油脂、骨及软骨；镜下：由3个胚层的组织构成。
2、内胚层：腺上皮；外胚层：鳞状上皮、原始神经上皮；中胚层：骨及软骨、幼稚间叶组
织。
3、良性：鳞状上皮、腺上皮、骨及软骨；恶性：幼稚间叶组织、软骨及大量原始神经上皮、部分鳞状上皮恶变。
病史摘要 患者，女，24岁，农民，孕3产1+2。
主诉：流产1年多，阴道不规则流血，痰中带血3月，头痛1月，呕吐3天。
现病史：1年前，因停经5月后自然流产，流出物似“烂肉一堆”，未见胎儿成份，当时未清宫，以后月经正常。3月前开始阴道不规则流血，时多时少，1月前阴道掉出鹅蛋大之腥臭“肉块”，同时有咳嗽，痰中带血，头昏头痛。近3日来，头昏头痛加重，并出现剧烈呕吐。去某院妇科门诊求治，在检查中病人突然头痛、呕吐、昏迷，四肢小抽搐，急诊入院。 体格检查 神志不清，脉搏90次/min，呼吸16次/min，血压129/90mmHg，心肺（－），肝脾未扪清，子宫底在耻骨联合上4指，外阴水肿，阴道前后壁有4个紫红色结节，小者直径为0.5cm，最大者直径5cm，掉出阴道之外。子宫2月孕大，前位，活动，双附件（－），入院后1小时，呼吸骤停，抢救无效死亡。
实验室检查：入院前20天，胸部X线照片见双肺有结节状影。查血：血红蛋白38g/L，白细胞15.3×109/L，嗜中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.13，大单核细胞0.01，尿妊娠试验（+）。 尸检摘要 子宫长大如拳头，表面有黄豆大结节数个，子宫底右侧有5cm×5cm×6cm大包块，表面有坏死，溃烂，切面呈紫红色，边界不清，已侵及肌层和浆膜，阴道前壁有4个大小不等的紫红色结节（同前），子宫旁有数个蚕豆大小的结节，双附件（－）。双肺内可扪及多个黄豆大小的硬结节，切面为深紫红色，中心有坏死；双侧胸膜脏壁层有局灶性纤维性粘连。脑重1230克，左顶颞部硬膜下有血块约10cm×6cm×0.6cm，左侧脑室后角有核桃大小紫红色结节，右额极也有3cm×2.5cm之紫红色结节。有明显小脑扁桃体疝形成。另胃、十二指肠及空肠内有多条蛔虫。
镜检：取子宫、阴道结节、肺及脑组织病灶做切片检查发现：在明显出血或坏死的病灶中有明显异型性的两种肿瘤细胞，一种瘤细胞呈多角形，胞浆丰富、淡染，细胞界限清楚，核圆形，核膜清楚，核染色质较深染，病理性核分裂易见；另一种瘤细胞，体积较大，胞
浆较红染，呈合体性，形状不规则，核深染，多核。此两种瘤细胞互相混合在一起，呈条索状或片块状排列，没有间质和血管，亦未见绒毛结构。 请讨论：
1．死者主要患什么疾病？为什么？ 2．死者死因是什么？
3．请用尸检所见解释临症状和体征。 一、病理解剖诊断
1．子宫绒毛膜上皮癌，伴阴道、子宫旁、双肺及脑多发性转移，小脑扁桃体疝。 2．双侧局灶性陈旧性胸膜炎。 3．肠蛔虫症。
二、死亡原因：子宫绒毛膜上皮癌脑转移，小脑扁桃体疝。 病例分析
患者，女，46岁，家住北方农村，颈部肿物已多年，近来体积逐渐增大，并出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状而入院就诊。体格检查发现，甲状腺明显肿大，表现触及多数结节，检测甲状腺功能无明显变化。行甲状腺切除术，标本送病理检查：肉眼见肿大的甲状腺表面及切面有大小不一，数目不等的结节，境界清楚，无包膜。镜下可见甲状腺滤泡大小不一，有高度扩张充满胶质的滤泡，有不含胶质的小滤泡，间质纤维增生。 分析题：
1、根据以上资料给病人做出诊断，并提出诊断依据。 2、病人患病的原因是什么？
3、病人为什么会出现吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状？ 4、甲状腺出现结节的疾病还有哪些？ 5、本病与甲状腺瘤如何区别？ 参考答案：
1、单纯性甲状腺肿(结节期)；依据：颈部肿物、吞咽困难、声音嘶哑；甲状腺肿大、甲状
腺功能无明显变化；病检所见。 2、缺碘。
3、肿大甲状腺压迫食管→吞咽困难；压迫喉返神经→声音嘶哑。 4、纤维性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。
5、甲状腺瘤：有完整包膜、压迫周围组织，瘤内组织结构较一致，其形态与周围甲状腺组织不同。 病例分析
患者，女，28岁，因心悸、怕热多汗，食欲亢进，消瘦无力，体重减轻来院诊治。体格检查：体温37℃，脉率99/min，眼球突出，睑裂增宽，双侧甲状腺弥漫性对称性肿大。基础代谢率+57%(正常范围：-10%-+15%)。T3、T4水平升高，甲状腺摄131I率增高。入院后行甲状腺次全切除术，标本送病理检查：肉眼见甲状腺弥漫性肿大，表面光滑。切面质实，色灰红，呈鲜红牛肉状外观。镜下可见甲状腺滤泡弥漫性增生，上细胞呈柱状，并形成乳状状结构突向滤泡腔。滤泡腔较小，腔内胶质少而稀薄，靠近上边缘有成排的吸收空泡。间质血管丰富，明显充血，有大量淋巴细胞浸润并有淋巴滤泡形成。 分析题：
1、病理诊断及依据； 2、分析临床病理联系。
3、除本例外，还有哪些疾病能导致甲状腺弥漫性肿大。
参考答案：
1、甲状腺功能亢进症(毒性甲状腺肿)。依据：心悸、怕热多汗、食欲亢进，消瘦无力，体重减轻；突眼；心率增高、基础代谢率升高、T3和T4升高、摄131I率升高；病理检查所见。
2、滤泡增生→对称弥漫性肿大；甲状腺激素分泌增加→甲亢(高代谢→产热多→皮肤温暖、
多汗、心输出量增加，易饿多食、体得减轻；交感神经兴奋→心悸、易激动、震颤)；免疫损伤球后软组织水肿、淋巴细胞浸润及眼肌肿胀→突眼。 3、桥本甲状腺炎、单纯性甲状腺肿。 病例摘要：
某患者，29岁，多饮多食多尿，消瘦，易感染，血糖升高多年，近期出现肾功能衰竭，失明。 分析题：
1、请做出诊断？依据？
2、试述胰岛、血管、肾脏、视网膜病变。
参考答案：
1、Ⅰ型糖尿病。依据：三多一少(多饮多食多尿、消瘦)；年龄；血糖升高；失明、肾功能障碍。
2、胰岛：不同类型的糖尿病及其不同时期，病变差异很大
Ⅰ型：早期胰岛呈炎症改变以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，后期胰岛数目减少破坏、消失、纤维化。
Ⅱ型：早期常规方法见不到变化，后期B细胞可减少。 血管病变：动脉粥样硬化、细动脉玻变。
肾病变：肾小球硬化（弥漫性肾小球硬化及结节性肾小球硬化）。动脉硬化性肾硬化、急性和慢性肾盂肾炎、肾近曲小管远端上皮细胞有糖原沉积。
糖尿病性视网膜病：背景性视网膜病、增殖性视网膜病、白内障。
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