江西中医药２０１１年ｌ１月第１１期总４２卷第３４７期 中医药治疗肝硬化腹水研究进展 ★ 吴婷萍 指导：江一平 （１．江西中医学院２００９级硕士研究生３３０００６） 南昌３３０００６；２．江西省中医院南昌 摘要：通过对近１０年来国内中医治疗肝硬化腹水文献的归纳，从中医病因病机、治法、临床应用等方面对其进行了综述，并提 出了研究思路。 关键词：肝硬化腹水；辨证论治；综述 中图分类号：Ｒ ５７５．２ 文献标识码：Ａ 肝硬化腹水在中国发病率高，腹水形成往往是 肝硬化由代偿期转为失代偿期的重要标志，是临床 治疗的一个难题，严重威胁人们健康和生命，本病属 中医学“鼓胀”范畴。此类病的治疗已有两千多年 １．１．１血瘀肝喜条达，忧思恼怒，使肝气机不利， 气机不利则血液运行不畅，肝络受阻，日久则致血脉 瘀阻，而肝络阻塞、气滞血瘀是肝硬化形成的重要环 节 ，证见腹大坚满，脉络怒张，胁肋刺痛，面色黯 黑，面颈胸臂有血痣，呈丝纹状，口渴不欲饮，大便色 黑舌质紫红或有瘀斑，脉细涩 Ｊ。 １．１．２湿热肝郁乘脾，湿聚于内，又因肝失疏泄， 的历史，早在《内经》中已有“中满者，泻之于内”、 “去菀陈垄”、“洁净府”、“塞因塞用”等治则。近年 来，很多中医学者对其病因病机及治法进行了较为 深入的研究，取得了可喜的成绩，现综述如下。 １病因病机 １．１ 早期中医病因病机 不能藏血充血，以致肝内气血瘀滞，久则湿热相结， 或饮酒太过，嗜食肥甘厚味之品，使脾胃受损，运化 失职，湿浊内生，湿邪壅滞化热。《格致余论・鼓胀 ［２］陈绍斌．消溃灵对乙酸性胃溃疡大鼠ＮＯ和ＥＴ的影响［Ｊ］．中国 中西医结合消化杂志，２００１，９（２）：７６． 【３］周福生．抗消化性溃疡复发机制的中医药研究策略［Ｊ］．中国中 张氏¨。。等应用益气活血汤（白芍、丹参、延胡 索、生黄芪各１５ ｇ，蒲公英、黄芩各１０ ｇ，甘草５ ｇ）及 雷尼替丁合用治疗消化性溃疡５Ｏ例，疗效明显好于 单用雷尼替丁，对溃疡的近远期疗效及ＨＰ的消除 作用明显优于单用雷尼替丁。 田氏… 等应用益气活血类药物（黄芪加丹参注 射液）进行对照治疗，得出治疗组中溃疡愈合达到 白色疤痕期者明显多于对照组，从而表明益气活血 药物能使消化性溃疡愈合的质量有显著提高，安全 且无明显副作用。 ３ 结语 西医结合消化杂志．２００１，９（２）：１０８． ［４］恽海峰，葛惠男．消化性溃疡的中西医结合治疗进展［Ｊ］．江苏中 医药，２００７，３９（５）：６５—６６． ［５］张卫平，葛惠男．益气活血方对溃疡愈合质量及血清ＶＥ ＧＦ、ｂＦ ＧＦ影响的临床研究［Ｊ］．中国中医急症，２００９，１８（８）：Ｉ ２３９一ｌ ２４１． ［６］龚诚，葛惠男．中医药治疗ＮＳＡＩＤｓ相关性胃病的临床研究进展 （Ｊ］．四ＪＩＩ中医，２００９，２７（１０）：４１—４２． ［７］李芳，葛惠男．ＨＩＦ—ｌｏＬ、ＶＥ ＧＦ、ｉＮＯＳ在消化性溃疡中的表达及 中药的干预效应［Ｊ］．吉林中医药，２０１１，３Ｉ（４）：３２０—３２２． 益气活血法采用益气活血健脾的中药药物治疗 消化性溃疡，不仅重视局部的病变，而且还注重调整 ［８］樊磊．清热益气活血汤治疗消化性溃疡病疗效观察［Ｊ］．中国民 间疗法，２００９，１７（５）：２３． 全身脏腑功能以及气血阴阳，使消化性溃疡患者正 气旺盛、气血调畅，从而达到不仅提高溃疡愈合率、 还减少溃疡病复发的疗效，是治疗消化性溃疡的重 要大法。 参考文献 ［１］龚向京．益气活血法提高溃疡愈合质量的机制探讨［Ｊ］．江西中 医药，２００２，３３（１）：５７—５８． ・［９］全顺球．益气活血汤治疗消化性溃疡并出血１１３例（Ｊ］．湖南中 医杂志，２００２，１８（３）：４Ｏ一４１． ［１Ｏ］张莉，刘燕飞，李静华，等．益气活血汤治疗幽门螺杆菌阳性消 化溃疡的疗效观察［Ｊ］．中医药学报，２００５，３３（２）：２８． ［１１］田新峰，侯铁虎，张征，等．益气活血药物对４Ｏ例消化性溃疡愈 合质量的影响［Ｊ］．陕西中医，２００２，２３（７）：５９９—６００． （收稿日期：２０１１－１Ｏ一１２责任编辑：秦小珑） ６７・ ＪＩＡＮＧＸＩ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＴＲＡＤＩＴＩＯＮＡＬ ＣＨＩＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ 论》指出：“清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为 湿，湿热相生，遂成胀满，经日鼓胀是也。”徐氏 等 人认为肝硬化的病因主要是湿邪为患，并认为其依 据有三：一是肝硬化的临床表现是一派湿邪困脾或 否则湿热不去，气滞瘀阻更甚，湿热伤阴，更致肝失 濡养，常用积壳、佛手，香橼等疏肝理气，开水气之凝 结。清热利湿以淡渗为主，如薏苡仁、茯苓、猪苓、碧 玉散等；（３）审证候，辨虚实，灵活施治。如见舌尖 红，苔薄净或少苔，口中干腻或干舌，取四逆散合已 椎苈黄丸为主方，腹胀尿少，佐以车前草、鸡内金、白 脾胃湿热的症状；二是肝硬化多由肝炎、酒精中毒、 血吸虫病发展而来，三者都属于中医湿病；三是祛湿 法治疗肝硬化有效，尤其是初期，湿退苔净则其病减 轻，反之则不然。黄氏 认为肝硬化腹水多因湿热 茅根、白术、木香、赤茯苓、猪苓。如肝阴虚，重用白 芍，并得甘草酸甘化阴，缓急止痛，肝区疼痛最宜。 对本病的治疗原则以祛水消胀、理气活血化瘀、清热 利湿、养阴益气四法运用为治疗原则，以利水而不伤 阴，攻邪而不伤正为宗旨，每获良效。刘氏对１７２例 肝硬化腹水患者进行辨证分型治疗 。气滞血瘀 型治以疏肝理气、活血化瘀为法，方用血府逐瘀汤化 裁加疏肝利湿药（柴胡、菌陈、青皮、当归、赤芍、桃 仁、川楝子、延胡索、鳖甲、泽泻、防己、怀牛膝）；脾 肾阳虚型以温补脾肾、益气行水为法，方用桂附苍防 毒邪长期蕴积体内，缠绵日久，伤及脏腑，耗伤气血， 从而引起气、血、水相互胶结的本虚标实证。 １．２ 中、晚期中医病因病机 瘀血久居、湿热蕴结，阻滞气血水湿代谢，正气 渐伤，邪气日盛，迁延日久，伤及脾肾之阳，转化为脾 肾阳虚之证，脾胃虚弱，化源不充，精血难生，终致肝 肾阴亏。罗氏 认为本病病位在肝脾肾，肝气郁 滞，血脉瘀阻，最终导致脾不运化水湿，肾之蒸化失 职，水湿内停，而出现腹水。并认为治疗应注重患者 体质，针对其气血阴阳与热、寒、瘀等邪的盛衰，既要 祛邪，更宜扶正，使其恢复至“正气存内”的状态，切 黄精汤（肉桂、附子、焦白术、焦苍术、防己、黄精、茯 苓、黄芪、怀牛膝、党参、当归、泽泻、猪苓、大腹皮）； 湿热蕴结型以清热解毒、利湿退黄为法，方用茵陈四 苓散加味（茵陈、大黄、栀子、茯苓、泽泻、猪苓、白茅 根、板蓝根、鸡内金、枳壳、炒莱菔子、陈皮、建曲）； 肝肾阴虚型以滋阴利水为法，方用一贯煎或六味地 黄汤加减（生地、沙参、枸杞子、生山药、麦冬、泽泻、 茯苓、黄精、丹皮、砂仁、川楝子、当归、白茅根）。总 有效率７５．６％。 ２．２基本方加减治疗 忌过用清热解毒、活血化瘀之品，以避免虚虚之弊。 ２治疗 ２．１辨证选方治疗 辨证论治是中医整体观念的体现，罗氏认为在 治疗中必须辨病与辨证相结合 Ｊ，遵循因人、因时、 因地制宜的原则，注重患者体质，针对其气血阴阳与 热、寒、瘀等邪的盛衰，既要祛邪，更宜扶正，在临证 中辨证施治获得较好疗效。肝肾阴虚以补益肝肾常 用枸杞子、女贞子、生地、熟地、山茱萸、石斛、黄精、 沙参、麦冬、西洋参、白芍、五味子等养肝益脾、滋肾 之品；脾虚采用疏肝健脾常以四君子汤合逍遥散为 基本方（太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、黄芪、郁 金、鸡内金、生麦芽、柴胡、当归、香附、白芍、木香、甘 草等）随症加减，以收疏肝解郁、健脾和胃之效；对 积块硬者，常重用软坚散结之品，选用制鳖甲、炮甲 近年来，在辨证基础上，以基本方为主随证化裁 在临床也被广泛采纳。姜氏等用本方加白芍、郁金 为基础方治疗各种肝病（阴虚型） ，并提出不同诊 断，不同辨证，不同加减用药。如：迁延型肝炎、慢性 肝炎者，肋痛腹胀加柴胡、木香、山楂；ＦＩ苦，舌赤苔 黄加丹皮，栀子；舌暗紫，脉弦涩加丹参；饮食运化不 良加山楂、鸡内金；黄疸加茵陈；转氨酶高加五味子； 肝硬化患者，脾大加柴胡、龟板；面色黧黑，舌质暗紫 加丹参、桃仁；腹胀满，有腹水证去生地，加鸡内金、 白茅根、晚蚕沙、香橼皮、沉香；乙型肝炎患者，纳呆， 珠、夏枯草、生牡蛎、浙贝母等；气滞血瘀者则予丹 参、川芎、三棱、莪术、三七、郁金、水蛭、土鳖虫、蜂房 等；本病之初，每因毒邪为害，罗氏用以清热除湿常 用虎杖、贯众、败酱草、蚤休、泽泻、猪苓、车前草、金 钱草等攻邪之品使邪毒有出路，同时利水而不伤正 气。姜氏主张 ：（１）论久暂，分阶段，果断攻邪。 以“急则治标，缓则治本”为原则，腹水初起时，实证 居多，更当攻之，攻之宜准不宜狠，多取黑白丑量研 粉分服，不可久投，制肝实脾，乃千克之定法，一般攻 腹胀加鸡内金、山楂；肢软无力加黄芪，山药；转氨酶 高加五味子；脂肪肝患者，便结加大黄、川朴；肋痛甚 加玄胡；腹胀加山楂、麦芽。而李氏则以八珍汤与十 枣汤治疗该病７５例¨。。，药用西洋参、茯苓、炒白术、 熟地黄、当归、炒白芍、川芎、炙甘草。湿热留滞加茵 陈、栀子、大黄；肝气郁滞加柴胡、枳壳；脾虚湿困加 砂仁、草果仁；肝肾阴虚加枸杞子、玄参；脾肾阳虚加 淫羊藿、益智仁；Ａ／Ｇ倒置加鳖甲、蚕蛹。结果总有 效率为９３．３％。 逐之剂二三投之后，合健脾扶正之品；（２）调气血， 化湿滞，大胆清利。认为清热利湿，实为治疗关键， ・６８・ ２．３成法治疗 尿，有效消除腹水，而无电解质紊乱等不良反应发 ，根据中医五行学说中的相克规律，刘氏认为肝 标本兼治，疗效持久，这也是中医学的特色。 病久则木郁克土，因此治以调畅气机，健脾利水，运 用中医扶土抑木利水法治疗¨ ，肝炎后肝硬化３６ 上述疗法显示中医学蕴藏有丰富的经验，但是 检索的研究文献看，仍存在着一些问题，如本病的 床分型多种多样，疗效判定标准不一，且少有远期 效观察与评估，缺乏对治疗机制和复方药理作用 节的深入研究。我们应该尽快对本病发病规律、 例，酒精性肝硬化ｌ２例。中西药联合治疗，扶土抑 木方用炒党参黄芪、猪苓、茯苓、大腹皮、丹参、车前 子、代赭石、炒白术、厚朴、炒枳壳、制鳖甲赤芍、槟 榔、炙甘草。随症加减。总有效率为７９．１７％。 ２．４其他治疗方法 型分布特点进行深入研究，研究方法可在文献研 基础上，结合各地专家经验，严格按ＤＥＭ设计，进 多地域、大样本的临床调研，再结合数理统计分 ，２．４．１ 中药敷脐治疗 中药口服有其特点及优势， 但是腹水患者时有胃纳较差，服用不便，因而具有良 好疗效的中药敷脐外治法受到许多医家青睐，张氏 得出较为客观的病机证型结果，在此基础上通过 瞻性大样本随机双育对照，确认其方药的真实疗 及安全比，并制成质量可靠的药品，方能走向世 ，等采用中药敷脐配合基础疗法治疗肝硬化腹水及门 脉高压三联征８０例 。在临床基础治疗上加用中 药脐敷，敷脐散（大戟、商陆、芫花、二丑、冰片、硫 磺）研粉充分混合，神阙穴局部消毒后取３ｇ药物填 于其中，上敷纱布，外贴胶布固定，每日换药１次，每 ３０天为一疗程．，治疗组总有效率８０．０％，对照组总 有效率４２．５％。另有报道用复肝合剂、甘遂加姜汁 调敷神阙穴治疗肝硬化腹水＿】 ，方用山药、茯苓、鸡 内金、丹参、黄芪、甘草、猪苓、生龙牡、三七粉、广郁 使中医药研究更好地健康自主发展，提高中医药 参考文献 科学水平。 】徐化列的病明理，刘和平免，刘疫成组，化等研．桃究仁［提Ｊ］取．中物医合杂虫志草，菌１９丝９４治，３疗５（肝１２炎）后：７肝３７硬— － ７３９． －● 周道红，周晓雁，周晓雷．标本兼顾治疗肝硬化腹水［Ｊ］．四川中 医，２０００，１８（８）：１２—１４． 药信息杂志２００８，１５（１２）：８８． ，戮 憧 １ 李旭英，刘吉善．刘吉善治疗肝硬化腹水临床经验［Ｊ］．中国中医 蚕 徐云生，陈孝银，杨钦河．肝硬化中医治疗浅识［Ｊ］．四川中医， — ２００３．２１（１）：２３—２４． 金、金钱草、黑多刺蚂蚁、赤芍、蜂蜜适量。分２次服 用，每日１剂，１５天为一疗程。甘遂末、肉桂末、混 和生姜汁调匀，敷神明穴处，外用橡皮膏固定，每２４ 小时换之。西医给予保肝、利尿、补充白蛋白、保持 水电解质平衡等治疗。结果有效率１００％，治愈 ８４％。随访无复发者４２例，死亡者１２例（因消化道 ２ｏ０７，２９（１２）：４２． ［６］陈新瑜．罗本清肝硬化治疗腹水经验［Ｊ］．中国中医急症，２００４， ｌ３（１２）：８２２—８２３． 大出血等原因）。 ２．４．２中药灌肠治疗林氏治疗肝硬化难治性腹 水¨ ，在西医综合治疗基础上加用中药灌肠给药， 药用补骨脂、桂枝、茯苓、赤芍、大腹皮、生大黄、生山 楂、随症加减。采用Ｆ２２号导尿管，经肛门将煎液缓 慢滴人直肠，３０火为一疗程。结果治疗组总有效率 ６９．２％。 ［７］姜敏．姜尚贤主任医师治疗肝硬化腹水的经验［Ｊ］．中华现代中 西医结合，２００５，２（８）：４２—４３． 【８］刘鲁明．辨证分型治疗肝硬化腹水１７２例疗效观察［Ｊ］．四川中 医，２００７，２５（７）：５９． ［９］姜卫周，周乐年．成方新用治验大全［Ｍ］．北京：中国中医药出版 社．１９９４：１６． ［１０］李兴锋．八珍汤十枣汤并用治疗肝硬化腹水７５例［Ｊ］．实用中 医内科杂志，２００３，１７（４）：２８９． ［１１］刘增运．扶土抑木法治疗肝硬化腹水４８例［Ｊ］．２００９，４４（５）： ３２６． ２．４．３腧穴治疗 石氏等用穴位注射配合中药治 疗肝硬化腹水¨ ，也取得满意疗效。穴位注射方 ［１２］张金英，张雅梅．二丑冰芜散敷脐治疗肝硬化腹水疗效观察与 护理［Ｊ］．陕西中医，２００９，３０（８）：１ ０２７． ［１３］吴颖，马洪方，叶潮兴．中西医结合治疗顽固性肝硬化腹水６９ 例分析［Ｊ］．中医药研究，１９９８，１４（１）：３９． ［１４］林日武．中药灌肠治疗肝硬化难治性腹水［Ｊ］．浙江中西医结合 杂志，２００２，１２（２）：９７． 法：委中穴常规消毒，用注射针快速刺人，上下提插， 得气后注入速尿ｌ０—４０ ｍｇ，出针后按压针孔勿令 出血。每日１次。左右两侧委中穴交替注射。 ３ 总结 治疗法则中医对鼓胀的治法甚多，主攻主补，攻 补兼施，各家意见纷纭，但整体观念，辨证论治是中 医学的精髓所在。在肝硬化腹水的治疗中，中医药 具有整体调节作用，可以疏肝、健脾、补肾，通过缓缓 ［１５］石磊，李存敬，刘敏．穴位注射配合中药治疗肝硬化腹水１０６例 ［Ｊ］．中国民间疗法，２００４，１２（４）：１４—１５． （收稿日期：２０１ｌ－０９—２９责任编辑：秦小珑） ・６９・