济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法

济宁市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法

第一章 总 则

第一条 为完善城镇职工和居民基本医疗保险制度，提高基金抵御风险能力，保障参保单位和参保人员合法权益，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和省人力资源和社会保障厅、省财政厅《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见》等规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称城镇基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

第三条 市人力资源社会保障行政部门统一负责全市城镇基本医疗保险市级统筹监督管理工作。

县（市、区）人力资源社会保障行政部门负责本行政区域城镇基本医疗保险扩面、基金征缴等工作。

市和县（市、区）社会保险经办机构具体承办城镇基本医疗保险事务。

财政、审计等部门按照各自职责，做好城镇基本医疗保险市级统筹监督管理的有关工作。

第四条 城镇基本医疗保险市级统筹遵循以下原则：

（一）统筹规划、整体设计、分步实施、逐步完善；

（二）统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、

统一信息管理。

第二章 参保范围和项目

第四条 城镇职工基本医疗保险参保范围为全市城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员。

城镇居民基本医疗保险参保范围为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大专院校和中小学校学生（包括民办高校、科研院所中接受普通高等教育的全日制本专科生、全日制研究生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。

第五条 城镇职工基本医疗保险市级统筹项目，包括统筹基金、个人账户和大额医疗救助金。城镇居民基本医疗保险市级统筹项目，包括个人缴费部分和财政补助资金。公务员医疗补助和离休人员医疗保障暂不纳入市级统筹。

第三章 缴费标准

第六条 城镇职工基本医疗保险按以下标准缴纳：

（一） 用人单位以上一年度单位职工工资总额为基数，按6%缴纳；在职职工个人以本人上一年度工资收入为基数，按2%缴纳；退休人员不缴纳基本医疗保险费；

（二）医疗保险缴费基数低于全省上一年度在岗职工平均工资60%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资60%作为缴费基数；高于全省上一年度在岗职工平均工资300%的，用人单位和个人以全省上一年度在岗职工平均工资300%作为缴费基数；

（三）凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，按每人每年按96元（个人36元，单位60元）

的标准缴纳大额医疗救助金；

（四）参加城镇职工基本医疗保险的职工达到法定退休年龄，办理退休手续并按月领取基本养老保险金，医疗保险实际缴费年限不满10年的，应一次性补齐10年的基本医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险退休待遇。

第七条 城镇居民基本医疗保险按以下标准缴纳：

（一）学生、儿童筹资标准为每人每年150元，其中，各级财政补助120元，个人缴费30元；其他城镇居民筹资标准为每人每年270元，其中，各级财政补助120元，个人缴费150元；对已参保的70岁以下老年居民，个人每人每年缴费90元，各级财政补助180元；上述人员中，属城市居民最低生活保障对象、重度残疾人，个人每人每年缴费10元，其余部分由财政给予补助。年龄在70岁以上的老年人，个人不缴费，财政全额补助。

（二）从上一年度城镇居民基本医疗保险基金结余中提取50%，用于建立城镇居民大额医疗救助，个人不缴费。

第四章 待遇标准

第八条 城镇职工基本医疗保险个人账户划拨比例：

（一）在职职工年龄45岁（含45岁）以下的，按本人缴费工资3%计入个人账户；

（二）在职职工45岁以上的，按本人缴费工资的3.5%计入个人账户；

（三）退休人员按本人上年度养老金的4.2%计入个人账户。

第九条 城镇职工基本医疗保险住院医疗待遇：

（一）在一、二、三级医院住院的，起付标准分别为400元、500元、600元。一个自然年度内从第二次住院开始，在职职工每次住院的起付标准降低150元，退休人员降低200元；

（二）基本医疗保险统筹基金一个自然年度内支付医疗费的最高限额为50000元；

（三）在基本医疗保险统筹基金起付标准以上，在职职工医疗费统筹基金支付5000元（含5000元）以下的医疗费，一、二、三级医院分别支付87%、83%、80%；5000元以上15000元（含15000元）以下的医疗费，分别支付90%、87%、85%；15000元以上50000元（含50000元）以下的医疗费支付90%。退休人员的支付比例比在职职工分别提高5%。

第十条 按照《关于调整基本医疗保险有关政策和加强医疗保险管理服务工作的通知》（济劳社〔2003〕70号）规定，城镇职工基本医疗保险特殊疾病病种共26种，分为甲乙两类，一个自然年度内门诊特殊疾病起付标准为1000元，甲类病种统筹基金支付85%，乙类病种统筹基金支付75%。

第十一条 城镇职工基本医疗保险大额医疗救助待遇：一个自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，从大额医疗救助金中支付90％。基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金每年支付医疗费最高限额为20万元。

第十二条 符合城镇居民基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费，逐步实行门诊医疗费统筹管理。

第十三条 城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇：

（一）在一、二、三级医院住院的，起付标准分别为300元、500元、600元。在一个自然

年度内从第二次住院开始，每次住院的起付标准降低100元；

（二）城镇居民基本医疗保险基金一个自然年度内支付成年居民和未成年居民医疗费的最高限额分别为40000元和50000元；

（三）在城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上的住院医疗费，成年居民医疗费基金支付5000元（含5000元）以下的， 在一级、二级以上医疗机构分别支付55%、50%；5000元以上15000元（含15000元）以下的，在一级、二级以上医疗机构分别支付60%、55%；15000元以上支付65%。未成年居民的个人支付比例比成年居民分别提高5%。在医疗保险综合定点的社区卫生服务机构住院发生的医疗费，基金支付比例提高10%。符合计划生育政策生育的参保人员，在定点医疗机构经阴分娩的补助300元，剖宫产补助1800元。

第十四条 城镇居民基本医疗保险门诊特殊疾病医疗待遇：门诊特殊疾病病种与城镇职工基本医疗保险规定一致，起付标准为900元，成年居民城镇职工基本医疗保险基金支付50%，未成年居民城镇职工基本医疗保险基金支付60%。

第十五条 城镇居民基本医疗保险大额医疗救助待遇：

参加城镇基本居民医疗保险的人员，一个自然年度内发生超过最高支付限额以上的医疗费用，按不低于30%的比例支付。每人每年医疗保险基金和大额医疗救助金最高支付限额为10万元。

第十六条 县（市、区）城镇基本医疗保险待遇与本办法规定不一致的，在参保人员待遇不降低的前提下，2年内逐步调整到位。

第五章 基金管理

第十七条 2010年11月30日前，市、县（市、区）累计结余的城镇基本医疗保险基金经市人力资源社会保障、财政等部门稽核确认后，纳入市城镇基本医疗保险统筹基金。其中，县（市、区）2010年11月30日前累计结余的城镇基本医疗保险基金，暂存县（市、区）城镇基本医疗保险基金财政专户，用于弥补县（市、区）城镇基本医疗保险基金缺口，必要时可在全市调剂使用。

第十八条 实行城镇基本医疗保险扩面和基金征缴目标管理。市人民政府或市人力资源社会保障行政部门根据省下达的城镇基本医疗保险扩面和基金征缴任务，每年年初向县（市、区）人民政府或人力资源社会保障行政部门分解下达城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标。

第十九条 自2010年12月1日起，按市、县（市、区）社会保险经办机构年度城镇基本医疗保险基金征缴指标的5%提取作为市调剂金，存入市城镇基本医疗保险基金财政专户。市调剂金用于弥补城镇基本医疗保险基金收支缺口。市调剂金提取比例根据实际情况可适时调整。

第二十条 对完成城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），当年征缴的城镇基本医疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的城镇基本医疗保险基金解决，不足部分由市城镇基本医疗保险统筹基金调剂解决。

对未完成城镇基本医疗保险扩面和基金征缴指标的县（市、区），当年征缴的城镇基本医疗保险基金收支出现缺口的，缺口资金的20%由县（市、区）财政解决，不足部分由县（市、区）结余的城镇基本医疗保险基金解决，仍不足部分由市城镇基本医疗保险统筹基金解决。

对未按要求上缴城镇基本医疗保险基金的县（市、区），城镇基本医疗保险基金支出出现缺口的，市城镇基本医疗保险统筹基金不予解决，并按相应考核办法给予处罚。

第二十一条 自2010年12月1日起，县（市、区）城镇基本医疗保险基金收支当年出现

缺口，需使用本县（市、区）结余的基金或市城镇基本医疗保险统筹基金调剂的，由县（市、区）人力资源和社会保障行政部门和财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障行政部门和财政部门审批。

市社会保险经办机构城镇基本医疗保险基金收支出现缺口时，由市社会保险经办机构提出书面申请，经市人力资源社会保障行政部门、财政部门核准后，从市直医疗保险结余基金中拨付，不足部分由市调剂金解决。

第二十二条 市、县（市、区）人力资源社会保障行政部门应建立城镇基本医疗保险基金收支预警机制，防范基金风险。

第六章 医疗管理服务

第二十三条 市人力资源社会保障行政部门负责全市城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格认定。县（市、区）人力资源社会保障行政部门负责定点资格的初审，提出初步意见，报市人力资源社会保障行政部门审批。

全市统一定点医疗服务协议文本和服务管理标准。市、县（市、区）根据工作需要，与获得定点资格的医疗保险医疗机构和零售药店签订服务协议。全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法另行制定。

第二十四条 城镇基本医疗保险实行“一证通”制度，取消转诊转院手续办理和个人首先自付比例规定。

全市参加城镇基本医疗保险的人员持《医疗保险证》可在市内任何一家定点医疗机构就医，出院时只缴纳个人负担的医疗费。

第二十五条 市、县（市、区）社会保险经办机构应按照总额预付、单病种限价、按人次付费等办法每月与定点医疗机构进行结算。

县（市、区）社会保险经办机构应每季度将垫付的不属于本县、（市、区）社会保险经办机构支付的城镇基本医疗费用结算情况，报市社会保险经办机构统一核算。

县（市、区）单人次医疗费用总额在10万元（含10万元）以上的，由县（市、区）社会保险经办机构初审，于每月15日前报市社会保险经办机构备案审查。

第二十六条 市、县（市、区）社会保险经办机构应建立统一的城镇基本医疗保险数据库，统一药品目录、诊疗目录和服务设施目录的支付范围和标准，集中管理数据，使用统一的应用系统，实行全市联网管理。加快各定点医疗机构和定点零售药店基本医疗保险信息系统升级改造，医疗费全部实行一次性录入。

第七章 责任考核与监督检查

第二十七条 市社会保险经办机构统一编制全市城镇基本医疗保险基金收支预决算，经市人力资源社会保障行政部门和财政部门审核后，报市人民政府批准组织实施。

第二十八条 实行城镇基本医疗保险目标考核制度，市人力资源社会保障行政部门应对县（市、区）城镇基本医疗保险扩面、基金征缴、待遇支付等情况进行考核，对全市医疗保险费用支付实行月抽查、季会审、年考核，对完成好的，由市财政给予一定经费奖励，具体奖励办法另行制定。

第二十九条 城镇基本医疗保险基金实行财政专户和收支两条线管理，任何单位、个人不得挪用，对违反规定的，按照有关规定处理。

第八章 附 则

第三十条 其他未尽事宜，按《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》、《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》、《济宁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》、《济宁市城镇居民基本医疗保险办法》等有关规定执行。在执行过程中，如遇政策调整，按调整后政策执行。

第三十一条 本办法自2010年12月1日起施行。