高血压危象

【定义】

高血压危象（hypertensive crises）是指原发性或继发性高血压在疾病发展过程中，或在某些诱因作用下，血压急骤升高引起的严重临床表现。一般认为SBP>180 mmHg或DBP>110 mmHg即为高血压危象，尽管血压水平是决定病情严重程度的因素，但血压升高的速度和重要器官的损害则更为重要。 【分类】

既往关于高血压危象的分类不尽相同，包括多种命名，如高血压危象（狭义），高血压脑病，急进型/恶性高血压；高血压伴各种临床状况（急性左心衰，急性心肌梗死，脑血管意外，急性肾功能不全等）。 目前，可以依据相应标准将高血压危象分为高血压急症（hypertensive emergencies，HE）和高血压亚急症（hypertensive urgencies，HU）。 1.高血压急症 可以定义为急性致命性极度的高血压（常>220/140 mmHg），由于急性/进行性的靶器官（终末器官）损害，需要立即（常1小时内）有效地降低血压。 常见高血压急症包括以下情况：（1）急进型/恶性高血压伴视神经乳头水肿；（2）脑血管疾病：高血压脑病，动脉粥样硬化性脑梗死，脑内出血，蛛网膜下腔出血，头部创伤；（3）心脏疾病：急性主动脉夹层, 急性左室衰竭，急性心肌梗死/不稳定型心绞痛，冠状动脉旁路术后；（4）肾脏疾病：急性肾小球肾炎，肾血管性高血压，胶原血管病变引起的肾脏危象，肾移植术后重度高血压；（5）循环儿茶酚胺过量：嗜铬细胞瘤危象，应用单胺氧化酶抑制剂时饮食或服药不当，拟交感神经药物（可卡因）应用，突然停用降压药物后血压反跳，脊髓损伤后自主神经反射亢进；（6）先兆子痫和子痫；（7）外科问题：需紧急手术的病人患严重高血压，手术后高血压，术后血管缝合处出血； （8）严重烧伤，严重鼻出血等。 2.高血压亚急症 具有显著升高的血压（>180/110 mmHg），可以有较重的临床症状（如头痛、呼吸困难），但没有/轻微急性靶器官损害；或有上述高血压急症情况如症状较轻亦可视为高血压亚急症，包括急进型/恶性高血压，围术期高血压，轻度烧伤，轻度鼻出血等。 【临床表现】

高血压危象的临床表现与发生功能障碍的终末器官直接相关。有研究指出，最常见的症状和体征为胸痛、呼吸困难和神经病学缺陷；其他临床表现有：血压升高，眼底镜检查发现渗出、出血、视神经乳头水肿，神经系统症状（头痛、神志模糊、嗜睡、木僵、视力丧失、癫痫发作、昏迷），心血管系统表现（心尖搏动明显、心脏增大、充血性心衰），肾脏损害（少尿、尿毒症），胃肠道反应（恶心、呕吐、消化道出血）等。 【临床评估】

及时而有针对性的病史询问、体格检查和选择性实验室检查，有助于对极度升高血压的病人进行初始评估。

1.病史、高血压情况：高血压的时间和严重程度，既往服用药物和血压控制水平，治疗依从性如何，是否存在停用药物及其他诱发因素。相关症状包括头痛、胸痛、呼吸困难、水肿、急性疲劳、乏力、鼻出血、抽搐、意识改变等。

2.靶器官损害情况 注意有关既往史，如左室肥厚、慢性肾脏疾病、中风史、心肌梗死病史等。

3.其它药物应用 如口服避孕药、非甾体类抗炎药、环孢素、泼尼松、兴奋剂和饮用酒精等。

4.体格检查 应该努力发现靶器官损害（TOD）的证据。准确测量四肢血压，进行眼底检查评估眼底渗出、出血和视乳头水肿，进行仔细的心血管系统检查，包括颈静脉情况、腹部（肾脏）杂音、周围脉搏情况，肺部听诊以发现干、湿性罗音，进行包括精神状况的神

经病学检查。

5.实验室检查化验 血常规，尿液分析，电解质，血肌酐测定。常规做心电图；如有气促、胸痛等提示心衰或肺部病变时，应摄胸片；病史或体检提示中枢神经系统病变时，需进行头颅CT扫描（必要时增强）；严重胸痛、脉搏不对称和/或胸片发现纵隔增宽时，应该进行胸部增强CT扫描或MRI检查。 经过上述病史询问、体格检查和实验室检查，临床医师应能够对极度升高的血压作出评估，区别出高血压急症和高血压亚急症。 【治疗】

高血压急症需立即降压治疗（但不一定降至正常），以防止靶器官进一步损害；第一步在数分钟至2小时内降低25 %左右，第二步在2-6小时内降至160/100 mmHg上下（视具体临床情况而定）。高血压亚急症应该在24-48小时内逐渐降低血压水平。

1.监测与监护 高血压急症需要立即降低血压，但除外某些情况（如主动脉夹层、UP/AMI）时，快速、过度降压（低于脑、肾脏、冠脉自动调节范围）会减少器官灌注，引起缺血和梗死；因此，此类病人宜收住ICU，严密监测血压、心率、呼吸、尿量、神经系统状况等，对于波动大、难控制的高血压，宜行动脉内置管测压。 2.高血压危象处理策略 高血压亚急症 高血压急症 BP >180/110 mmHg 常>220/140 mmHg 症 状 有/轻 头痛、呼吸困难、水肿 有/重 胸痛，严重呼吸困难， 意识改 变，局部神经病学改变 体 征 常无急性TOD/轻 致命性TOD(AMI,中风,脑病,急性肾衰/ 心衰) 降压目标 24—48小时降低 2小时内降低15—25 % 治疗地点 常在院外 院内，ICU 治疗药物 快速起效的口服药物,偶用静脉药物 静脉药物 观察随访 24-48小时 视院内处理而定

【常用药物】

1.硝普钠（Sodium nitroprusside） 因为起效快、易调节、作用时间短（2-3 min）， 而非常适合于高血压急症的治疗。其作为内源性NO而非特异性扩张血管；副作用包括恶心，呕吐及长时间使用所引起的硫氰酸盐中毒，尽管如此，其亦为治疗高血压急症的主要药物。用于治疗主动脉夹层时，需合用β-B。

2.硝酸甘油（Nitroglycerin） 改善冠脉血流，用于血压中等升高合并AMI的HE，其扩张容量血管作用较动脉强，但降压作用较硝普钠弱，常见副作用包括头痛、呕吐，长期应用后的耐受为其局限性。

3.酚妥拉明（Phentolamine） 是强力的α1受体拮抗剂，起效迅速，常用于儿茶酚胺危象，如嗜铬细胞瘤危象。副作用包括直立性低血压、面红、头痛、反射性心动过速。 4.乌拉地尔（Urapidil） 阻断突触后α1受体和外周α2受体，激活中枢5HT1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈。

5拉贝洛尔（Labetalol） 常用于高血压急症，尤主动脉夹层。其具有阻断α1、β受体作用，起效迅速。副作用为β-B常见的心动过缓、心脏传导阻滞和支气管收缩。 6.依那普利（Enalaprilat） ACE抑制剂，快速起效。

7.非诺多泮（Fenoldopam） 选择性突触后多巴胺受体（DA1）激动剂，具有扩张血管和利钠作用。 8.维拉帕米（Verapamil） 起效迅速、可以静脉应用，但应注意其心脏传导阻滞危险。 9.肼苯哒嗪（Hydralazine） 直接扩张小动脉，快速起效，已应用于高血压危象多年，尤适用于子痫。

10.艾司洛尔（Esmolol） 超短效选择性β1受体阻滞剂，起效快，作用时间短，易调节。

【高血压急症首选药物】 药 物 静注剂量 静滴速度 起效时间 作用时间 注意点 硝普钠 无 0.25∼10µg/(kg.min) 10-30s 2∼3min 恶心、低血压 硫 氰酸盐/氰化物中毒 硝酸甘油 无 5∼50µg/min 2∼5min 5∼10min 头痛、心动过速、呕吐 酚妥拉明 1∼10mg 5∼10mg/h 1∼2min 10∼30min 心动过速、直立性低血压 拉贝洛尔 10∼80mg 0.5∼2mg/min 2-5min 2∼4h 支气管痉挛，心脏阻滞 乌拉地尔 12.5∼25mg 5∼40mg/h 3∼5min 4∼6h 低血压 呋塞米 40mg 5∼10mim 2∼3h 脱水 维拉帕米 5-10 mg 5-25mg/h 1-5min 30-60 min AVB，心动过缓 尼卡地平，非诺多泮，依那普利，艾司洛尔 【药物评价】 理想药物标准：起效和失效迅速；可预测量效关系，无或极少蓄积效应；容易根据血压降低预计值进行调整；高效、安全；不会升高颅内压或引起冠脉窃血；易于转换为口服降压疗法。