2015年12月份病案首页专项检查小结
2015年12月份医务科抽查了20份归档病历，对病案首页进行了专项检查，发现存在以下问题：
1， 存在首页空项。
A,“省五项”的以下三项空白较普遍：抢救情况栏;病案质量栏;临床路径管理栏；
B,患者电话，户口地址，邮编空项；
2， 信息未录入或录入不完整。
如：A,病历中有患方联系人电话，首页中“无”；
B, 疾病诊断：次要诊断录入有遗漏（注：病程记录或检查结果中出现的诊断必须出现在病案首页中，即使疾病没有治疗。）
C,有病理诊断，疾病编码未录入；
D,有户口地址，邮编未录入；
E,职业为工人，单位未录入；
3， 信息录入错误。
如：A,身份证号码的出生日期和录入出生日期不一致。
B,户口地址为“河南”邮编：415000
C,转归（主要诊断：糖尿病，转归——治愈？）
希望各位临床医生提高认识，重视病案首页正确完整的重要性；下级医师在出院前应认真全面的病历整理和自查，上级医师应认真负责的审核病历质量，严格要求，严格把关；医务科将不定期再次抽查，发现问题，立即整改。
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