姓 名学 历工作单位家庭住址性 别政治面貌房证编号联系电话年 龄兴趣专长是否是本小区房屋产权的所有权人或共有人1、是2、否（请勾选）是否按时缴纳物业管理费用1、是2、否（请勾选）郑重承诺 本人保证填写的个人情况真实有效，如有虚假，愿意自动放弃业委会委员候选人资格。签名日期（请亲笔签名，打印或代签无效）
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