黄永梅

姓名：黄永梅 职业：农民

性别： 女 住址：陵水县隆广镇石关村委会亚后村 年龄： 49岁 病史陈诉者：本人 婚姻： 已婚 可靠程度：可靠 籍贯： 陵水 联系人：黄大雄 民族： 黎族 联系电话：

入院日期：2011年8月10 日 记录日期：2011年8月10 日

主 诉：咳嗽、咳痰2周

现病史：患者2周前因淋雨后致咽痛、流涕，但无头痛、发热，当时未予治疗。一周后咳嗽、咳痰加重。咳嗽为阵发加重，夜间较为频繁，痰为黄色粘液痰。3天前咳嗽、咳痰加重伴有胸痛，在县医院查x-ray示：左上肺感染、右上肺感染。县医院给予抗炎治疗（具体用药不详）。今天再来我院就诊，门诊治拟“肺部感染”收入院。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。

既往史：一般健康状况：良好 ， 否认曾患有乙型肝炎，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。 个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 婚育史：30岁结婚，育有 2子、子女平素健康。 家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体 格 检 查

T36.5℃， P72次/分， R18次/分， BP130/70mmHg

一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，无黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。耳 无 畸形，外耳道 无 分泌物。双侧乳突 无 压痛，双耳听力 正常 。鼻 无 畸形，通气 好 ，无 分泌物，各鼻副窦均 无 压痛。口唇 无 发绀，齿龈 无 出血、 无 溢脓。口腔粘膜 无 出血点、 无 溃疡，咽 无 充血，扁桃体 正常 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音 粗糙 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 72次／分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏右肋下未及。脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区有轻度的叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音，外生殖器 未查 ，肛门 未查 。脊柱弯曲度 正常 ，无 畸形，活动 自如 。无 压痛、无 叩击痛。四肢其余各关节 无 红肿，无 肌肉萎缩，活动 自如 。无 水肿，双膝腱及跟腱反射 存在 。

科别：全科 姓名：黄永梅 住院号：110092

陵水县文罗卫生院住院病历续页

科别：全科 姓名：黄永梅 住院号：110092 巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出 。

辅 助 检 查

X-ray:左上肺感染、右上肺感染

初 步 诊 断

肺部感染

医师签名：

日 期：2011年8月 10 日

陵水县文罗卫生院住院病历续页

科别：全科 姓名：黄永梅 住院号：110092

2011-8-10 10:45 入院首记

一、本病历特点： 1、患者女性49岁。 2、咳嗽、咳痰2周。 3、患者2周前因淋雨后致咽痛、流涕，但无头痛、发热，当时未予治疗。一周后咳嗽、咳痰加重。咳嗽为阵发加重，夜间较为频繁，痰为黄色粘液痰。3天前咳嗽、咳痰加重伴有胸痛，在县医院查x-ray示：左上肺感染、右上肺感染。县医院给予抗炎治疗（具体用药不详）。今天再来我院就诊，门诊治拟“肺部感染”收入院。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。

4、既往史无特殊

5、入院查体：T36.5℃， P72次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，无黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音稍粗糙 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 72次／分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏右肋下未及。脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区有轻度的叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出。

6、门诊资料：x-ray示:左上肺感染、右上肺感染 二.诊断及鉴别诊断

1. 肺炎：患者有受凉淋雨史，有上呼吸道感染的前驱症状，有咳嗽、咳痰、胸痛等症状，x-ray可见左上肺纹理增粗，肺叶稍模糊。此诊断较支持，但为何种病原体所致的肺炎，必 须有临床病程，病原体分离，特别血液免疫学试验条件下签别。

2、肺结核：患者有咳嗽、咳痰。但无结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等），x-ray检查不支持，可进一步痰结核菌检查，排除诊断。

3、支气管扩张：患者有咳嗽、咳痰反复的特点，但无有反复和多少不等的咯血史，x-ray检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。此病可能性不大。 三、诊疗计划

1、完善各项检查：三大常，心电图等 2、抗炎、支持

陵水县文罗卫生院住院病历续页

科别：全科 姓名：黄永梅 住院号：110092 3、请示上级协助诊疗

医师： 2011-8-11 院长查房 9:30 am

院长查房，听取管房医生的病情介绍后，并进行详细的体格检查。提出此病历有以下特点；1、患者女性49岁。 2、咳嗽、咳痰2周。3、查体双肺呼吸音稍粗糙。4、县医院x-ray

999

示：左上肺感染、右上肺感染。查血象wBC10.0*10/L,RBC5.84*10/l,plt336*10/l。心电图情况未发现异常。肝胆脾B超示：未发现异常。综合以上资料，认为“肺炎”可能性大，同意目前的甲硝唑100ml,bid.左氧氟沙星针0.1,bid头孢呋辛3g,bid.vitc 等抗炎、辅助治疗。

医师： 2011-8-12 9:30 am

患者一般情况良好，体温不高，但血象有偏高，胃纳好，仍诉有咳嗽、咳痰。查体：双肺呼吸音粗糙。语颤不等。由于没有病原体分离，及血液免疫学试验条件下签别，继续目前的抗炎治疗。

医师： 2011-8-15 9:30 am

患者完善了相关辅助检查，没有只有血象偏高外，余无特殊。综合以上资料目前继续抗炎治疗。患者仍诉有咳嗽、咳痰、时感胸部不适，自诉早上痰较多，为粘液淡黄色，由于医院环境改变，睡眠有所欠佳。二便情况正常。查体：双胸部有轻压痛，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，治疗同前。

医师： 2011-8-18 院长查房9:30 am

患者已入院一周，患者诉左上胸部不适明显缓解，咳嗽咳痰减少，无畏寒发热等表现。查体：神志清楚。左上肺呼吸音较对侧低，双肺未闻及湿性罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体阴性。院长查房后嘱：患者肺部感染，原因尚无法明确，目前的治疗效果来观察，治疗有效，目前治疗无调整，继续抗炎、观察病情变化。 医师： 2011-8-25 9:30 am

患者生命征平稳，T36.5℃， P72次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。咳嗽、咳痰明显改善。双肺语颤对称。未闻及干湿性罗音。如果没特殊。患者准备近期出院。 医师： 2011-8-29 9:30 am

患者情况明显好转。要求带药出院治疗。请示院长后。同意明天给予办理出院。 医师：

陵水县文罗卫生院

出院小结

姓名：黄永梅 性别：女 床号：101 住院号：110092

入院时间：2011-8-10 出院时间：2011-8-31 入院诊断：1、肺部感染 出院诊断：1、双上肺感染

住院诊疗经过：患者黄永梅2周前因淋雨后致咽痛、流涕，但无头痛、发热，当时未予治疗。一周后咳嗽、咳痰加重。咳嗽为阵发加重，夜间较为频繁，痰为黄色粘液痰。3天前咳嗽、咳痰加重伴有胸痛，在县医院查x-ray示：左上肺感染、右上肺感染。县医院给予抗炎治疗（具体用药不详）。今天再来我院就诊，门诊治拟“肺部感染”收入院。自发病以来患者精神稍差，睡眠欠佳。患者既往一般健康状况：良好 ， 否认曾患有乙型肝炎，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地 ，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。 入院查体：T36.5℃， P72次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。一般情况：发育 正常 ,营养 良好 ，面容 自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤 湿 ，弹性 正常 ，无 水肿，无黄疸，无 皮疹，无 出血点，毛发分布 正常 。浅表淋巴结 无 肿大、无 压痛。头颅无 畸形、无 肿块。睑结膜 无 充血，巩膜无黄染，角膜 无 混浊，双侧瞳孔 等圆等大 ，对光反射 存在 。颈软 对称 ，无 颈静脉怒张、 无 异常搏动，甲状腺 正常 ，气管 居中 。胸廓两侧 对称 ， 无 局部突出、无 凹陷，无 胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度 相等 ，肋间隙无 增宽、无 变窄。两侧语音震颤 相等 ，无 胸膜摩擦感。两肺叩诊音 清 、呼吸音稍粗糙 ，无 干湿性啰音。心前区 无 隆起，触诊 无 震颤，心浊音界 正常 ，心率 72次／分 心律 整齐 。心脏各瓣膜区 无 病理性杂音。腹 平坦 ，对称 ，腹壁静脉 无 怒张， 无 皮疹、 无 瘢痕、 无 肠型、 无 局限性隆起。全腹柔软 ，无 压痛、 无 反跳痛， 无 振水音。胆囊：未触及 ，肝脏右肋下未及。脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区有轻度的叩击痛， 无 移动性浊音，双肾区 无 叩击痛。肠鸣音 正常 ， 无 血管杂音。双膝腱及跟腱反射 存在 。巴彬斯基征 未引出 ，奥贲汉姆氏征 未引出 ，克尼格氏征均 未引出。

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院中查血常规：WBC10.0*10/L,RBC5.8*10/l,plt234*10/l肝功能：ALT:28U/L,TP:67G/L,ALB:41.8G/L,TBIL:12.0UMOL/L,DBIL:4.19UOML/L,血型为“o”血糖，肾功能，EKG,检查均未发现异常。肝胆脾B超示：.肝、胆、脾、双肾、子宫、及附件发现异常。院中给予：甲硝唑、头孢呋辛、维生c等抗炎、支持治疗。患者咳嗽、咳痰、胸痛等症状好转。要求出院带药治疗。

出院医嘱：1、带药：左氧氟沙星片：0.2 tid 2、门诊随诊

医师：

2011-8-31