人民调解xx
申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况 当事人申请事 1、
当事人申请事 2、
当事人申请事 3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） ____年__月__日
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人民调解受理登记表
____年__月__日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 、 之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人 (签名) 人民调解委员会 ____年__月__日
备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时 间 地 点 参加人 被调查人 记 录：
调 查 人（签名）
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被调查人（签名） 记 录 人（签名） 人民调解记录 时 间 地 点 当事人 参加人
人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果： 1、调解成功 2、调解不成 3、有待继续调解
当事人（签名盖章或按指印） 当事人（签名盖章或按指印） 人 民 调 解 员（签名） 记 录 人（签名）
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____年__月__日
人民调解口头协议登记表 编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 单位或住址
当事人姓名 性别 职业或职务 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 人民调解员（签名） （人民调解委员会印章） ____年__月__日
备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解协议书
联系方式 民族 联系方式 4 / 6
年龄
编号
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址
纠纷主要事实、争议事项： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名盖章或按指印） 人民调解员（签名） 当事人（签名盖章或按指印） 记录人（签名） （人民调解委员会印章） ____年__月__日 人民调解回访记录 当 事 人
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调解协议编号 回访事由 回访时间 回访情况： 回访人(签名) 人民调解委员会 ____年__月__日 立 卷 人： 审 核 人：
立卷日期：____年__月__日卷宗情况说明 立卷人
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