重要隐蔽工程等级质量签证表

表0.4 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 1.自评意见： 施工单位自评意见 2.自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理单位抽查意见 监理工程师 （签名） 1.核定意见： 联合小组核定意见 2.质量等级： 年 月 日 保留意见 签 名 (1)地质编录； □ (2)测量成果（包括平面图、纵横断面图）； □ 备查资料清单 (3)检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）； □ (4)影像资料； 口 (5)其他（ ） □ 单位名称 项目法人 联合小组监理单位 成员 设计单位 施工单位 运行管理 职务、职称 签名 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。