首次病程记录之巴公井开创作
时间：二O二一年七月二十九日
2014-05-1912：00
患者刘丰,男,50岁,农民,已婚,汉族,现居河北省围场县半截塔镇榆林子村,于2014年05月19日11：00入院.本病例特点：1、中年男性；2、既往体健； 3、病程长,病情复杂,反复发作.4、患者于1年前无明显诱因始呈现头痛、头晕,经多处医疗单元诊治诊断为“脑供血缺乏”,并给予药物治疗,用药后症状缓解.偶有头晕.入院前20余天患者再次呈现头晕,头痛,较前为重,伴乏力,遂到围场县医院住院治疗,诊断为“脑供血缺乏,颈椎病”无胸闷、心悸、气短,出院后7天前呈现右上肢麻木,在本地卫生所给予口服药物治疗,未见明显好转,为求进一步诊治,来本院门诊以脑供血缺乏收住院.5、入院查体：T：36.4℃ R：20次/分 P：75次/分BP:130/90mmHg发育正常,营养良,神志清醒,慢性病容,自动体位,查体合作.头颅无畸形,颜面水肿,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动,胸廓对称,双侧呼吸运动对称,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音粗清,未闻及明显干湿罗音.心前区无隆起,心界不年夜,未闻及杂音.腹平坦,肝脾未触及.6、初步诊断：脑供血缺乏,颈椎病.7、诊断依据：（1）病史.（2）既往史.（3）临床症状体征；（4）辅助检查结果.8、鉴
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
别诊断：(1)脑血管意外,高血压病：9、诊疗计划：1、给予内科
Ⅱ级护理.2、住院卧床休息.3、对症治疗.
白颖/手签：
2014-05-20 9：30 院长查房记录
患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神尚可.头晕症状明显减轻.今日院长查房,同意上述诊断及治疗,继续药物治疗及对症处置.
白颖/手签：
2014-05-21 9：30
患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转.无其他不适症状继续上述治疗.
白颖/手签：
2014-05-239：30
患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转.无其他不适症状继续上述治疗.
白颖/手签：
2014-04-25 9：30
患者今日全般状况好,自诉饮食良好,精神佳,头晕症状明显好转.无其他不适症状继续上述治疗.
白颖/手签：
2014-04-2613:00
时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
入院情况：患者于1年前无明显诱因始呈现头痛、头晕,经多处医疗单元诊治诊断为“脑供血缺乏”,并给予药物治疗,用药后症状缓解.偶有头晕.入院前20余天患者再次呈现头晕,头痛,较前为重,伴乏力,遂到围场县医院住院治疗,诊断为“脑供血缺乏,颈椎病”无胸闷、心悸、气短,出院后7天前呈现右上肢麻木,在本地卫生所给予口服药物治疗,未见明显好转,为求进一步诊治,来本院门诊以脑供血缺乏收住院. 入院诊断：脑供血缺乏,颈椎病.
诊疗经过：（1）入院后给予完善辅助检查（2）溶栓等综合治疗.
出院诊断：脑供血缺乏,颈椎病.
出院情况：一般状况良好,生命体征平稳,无胸闷及心前区不适,病情明显好转出院.
白颖/手签：
时间：二O二一年七月二十九日 时间：二O二一年七月二十九日
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