公路安全监督申请

项目基本情况一览表 表

项目名称 建设单位 项目立项 工可批复 初步设计审查 施工图设计批复 建设里程（km） 工程概算（万元） 批准工期（月） 桥梁工程 特大桥（座） 大桥（座） 中桥（座） 合同段、施工、监理单位数量 施工合同段（个） 施工单位（家） 监理合同段（个） 监理单位（家） 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 审批单位 设计时速（km/h） 建安费（万元） 合同工期（月） 项目类型 设计单位 批准文号 路基宽度（m） 合同价（万元） （拟）开工时间 隧道工程 特长隧道（座） 长隧道（座） 中隧道（座） 短隧道（座） 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 累计长度（m） 批准时间 桥隧比例（%） 安全投入 （拟）交工时间 1-1

联系人： 联系电话： 填报日期（项目法人盖章）：

附件1：

项目监理单位安全组织机构情况表 表1-2

总监办名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员 安全监理证号 年性龄 别 实际到位人员 安全监理证号 监理 年限 职 务 姓名 监理证号 姓名 所学专业 学历 职称 监理证号 备注 总监 副总监 总监代表 驻地监理工程师 专职安全监理工程师 进场人员变动审批情况说明： 联系人： 联系电话： 填报日期（项目办盖章）：

附件1：

项目施工单位安全组织机构情况表 表

1-3

项目经理部名称： 所属企业名称： 资质等级： 合同规定人员 职 务 姓名 项目经理 项目总工 施工现场专职安全员 实际到位人员 学历 安全生产考核合格证书 专业 职称 姓名 年性龄 别 专业 学历 职称 安全生产考核合格证书 施工 年限 备注 进场人员变动审批情况说明： 联系人： 联系电话： 填报日期（项目办盖章）：

填表说明：

1、申报单位填写《工程质量安全监督申请书》一式两份，建设单位留存备查一份，质量安全监督机构存档一份，其中申请书封面“监督登记日期”由质监机构填写；

2、申报监督申请的同时，建设单位(项目法人)按要求的内容上报相关文件；

3、表1-3中“实际到位人员”栏，填写变更后所有进场监理人员，变更人员须经过建设单位(项目法人)核准确认，并附建设单位(项目法人)审批文件；

4、监督申请资料装订要求：办理《工程质量安全监督申请书》时，将需要报送的安全资料单独成册。

附件2：

公路工程建设、监理、施工单位安全资质汇总表

施工单位 职务 单位负责人 安全负责人 项目经理 项目副经理 项目总工 专职安全员 姓名 监理单位 职务 单位负责人 项目负责人 专职安全监理工程师 姓名 安全生产考核合格证书 建设单位 职务 单位负责人 项目负责人 项目安全负责人 姓名 安全生产考核合格证书 联系电话 联系电话 安全生产考核合格证书 联系电话 附件3：

公路工程安全生产责任承诺书

工程项目名称 建设规模 单位责任人 单位名称 合同价 项目责任人 参建单位承诺 本单位郑重承诺： 严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》，交通部《公路水运工程安全生产监督管理办法》，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。 单位负责人： 年 月 日 项目主要负责人： 年 月 日 专职安全管理人员： 年 月 日 注：1.本表由建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；

2.承诺人必须亲笔签名。

附件4：

安全生产条件审查表

项目及合同段名称 施工单位名称 监理单位名称 安全生产条件 安全生产许可证 内容标准 具备情况 监理审核 意见 业主审核 意见 合同金额 自查意见 施工单位应当取得安全生产许可证 施工单位项目经理、副经理、项目总工程师、专项安全生产管理人员必须取得《安全生产考核合格证书》，并在有效期内。施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名的比例 配备专职安全生产管理人员，不足5000万元 的至少配备一名。 施工单位的垂直运输机械作业人员、施工船舶作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员，必须按照国家规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。 施工单位在工程中使用施工特种设备应当委托具有相应资质的检验检测机构进行检验检测；使用整体提升式脚手架、滑模爬模、移动模架、挂蓝等大型专用设施前，应当组织有关单位进行验收，使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行验收，验收合格的方可使用。特种设备验收合格后30日内，应向质量安全监督机构备案。 三类人员考核合格证书 特种作业人员 监理自查意见 特种设备和大型专用设备 监理单位总监、副总监、总监代表、驻地监理工程师、副驻地监理工程师以及从事安全生产监理 监理岗位工作的监理工程师，须完成施工安全工程师 生产继续教育培训，并经考试合格获得相关合格证书。 业主审核意见 施工单位（签字）： 监理单位（签字）： 建设单位（签字）：