病人姓名 性别 住院号 入院时间 年 月 日 病区 学科 床号 护士长签名 科主任签名 日期 *原因： A.病人／家属因素 A1 病情变化(含并发症) A2 入院即合并有其它疾病 A3 要求其它治疗(或会诊) A4 无法配合医护指导 A5 其它______________ B.医生／护士因素 B1 医嘱延迟 B2 执行医嘱延迟 B3 会诊延迟 B4 主治医师决定手术耗材 B5 主治医师决定药物 B6 其它______________ D.出院计划因素 D1 病人／家属拒绝出院安排 D2 家属无法依预出时间接病人出院 D3 经济问题不愿接病人出院 D4 其它______________ C.系统因素 C1 设备故障 C2 排定之检查(验)延迟 C3 检查(验)报告延迟 C4 手术室排刀问题 C5 没有合适病床供转出使用 C6 部门休假致延迟 C7 其它______________ 原因* 对住院日影响 护士签名 住院医生签名 主治医生签名 个案管理员签名
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