产后出血56例分析

产后出血56例分析

目的：分析产后出血相关因素及抢救经过，提出合理的防治措施。方法：对我院2000～2007年住院产妇产后出血56例进行分析，以阐述产后出血的相关因素，制订抢救流程、防治措施，降低孕产妇死亡率。结果：输血治疗者24例，羊水栓塞导致产后出血者2例，DIC切除子宫者3例。无孕产妇死亡。结论：合理的抢救流程、缩宫剂的正确选择、团队合作在产后出血救治过程中起重要作用，并且应根据实际情况选择最佳方案。

[Abstract] Objective: To investigate the factors associated and treatment for postpartum hemorrhage. Methods: 56 patients with postpartum hemorrhage from 2000 to 2007 in our hospital were analysed to investigate the factors associated and treatment and make plan about postpartum hemorrhage, reduce maternal mortality rate. Results: 24 cases were treated with blood transfusions, 2 cases with postpartum hemorrhage were caused by lammiotic fluid embolism, 3 cases for postpartum hemorrhage for hysterectomy after DIC, noboby died among 56 cases with postpartum hemorrhage. Conlusion: Rational emergency procedure, choosing correct Oxytocin, co-operative management can reduce death rate about lying-in woman. It is important to choose rational way for dealing with postpartum hemorrhage.

[Key words] Postpartum hemorrhage; Factors; Preventive measures

產后出血是产科最常见和最危险的并发症。本文对我院2000～2007年间住院产妇产后出血56例进行分析，以阐述产后出血的相关因素，制订抢救流程、防治措施，降低孕产妇死亡率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年1月～2007年12月产科住院分娩总计5 544例。将胎儿娩出后至产后24 h内出血量达到或超过500 ml定义为产后出血[1]。5 544例中产后出血为56例，发生率为1.01%。年龄22～39岁，平均28.04岁；初产妇44例，经产妇12例；剖宫产24例（均有剖宫产指征），顺产30例，产钳2例。出血量达1 500 ml以上者10例。输血治疗者24例，羊水栓塞导致产后出血者2例，DIC切除子宫者3例。无孕产妇死亡。产后出血相关因素：妊娠高血压综合征（19例）、巨大儿（11例）、瘢痕子宫（6例）、中央性前置胎盘（6例）、双胎（4例）、胎盘植入（1例）、催产素使用不当（1例）、产钳助娩史（2例）、急产（1例）、羊水栓塞（3例）、阴道试产失败史（2例）。

1.2 观察内容

为产妇的一般情况、妊娠合并症及并发症、胎产次、产程、分娩方式、产后

出血量、出血原因、胎儿体重、治疗措施等30项指标。

1.3 出血量的测量方法

①阴道分娩：胎儿娩出后，立即置接血盆于产妇臀下至产后2 h取出，直接测量接血盆中的血量；以称重法计算血染纱布及血染产单上的血量，将使用前后纱布及产单的重量差除1.05得出血液量（ml），回病房后至产后24 h的出血量亦按称重法计算出血量，上述出血量总和即为产后24 h的出血量。②剖宫产分娩：子宫壁切开后先吸尽羊水弃之，然后负压瓶集血，余血测量方法同阴道分娩。

2 结果

51例给予按摩子宫、快速静脉通道补液，宫腔填塞、强有效的缩宫剂、输血、双侧子宫动静脉结扎后预后良好。1例因稀有血型[Rh（-）]，急诊备血不充分，导致出现失血性休克（出血量达2 000 ml），经全院各科联合抢救，未出现DIC，预后好；1例难治性产后出血，出现DIC，多器官衰竭，呼吸、心跳暂停，经气管插管、心脏按压、子宫切除、输血、血液透析等抢救措施，产妇术后恢复良好，预后好。1例剖宫产术中发现胎盘植入，出血量达1 500 ml，各种保守治疗均无效，出现DIC，输血抢救同时予子宫切除。1例催产素计划分娩，胎儿娩出后半小时内即出现凝血功能障碍，产后出血，呼吸心跳均停止，即在产房内抢救，并启动全院抢救小组，最终以子宫切除，抢救成功告终。在抢救过程中，外周血涂片检查找到羊水成形物，考虑催产素使用不当导致羊水栓塞，出现DIC，产后出血。1例剖宫产术后4 h诉胸闷、气促，血压90/60 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），心率达140次/min，体温达39.0℃，阴道持续少量出血（无凝血块），腹部移动性浊音阳性。急诊B超提示腹部切口、胸腔积液。再次行剖腹探查术，发现多处伤口渗血，不凝，子宫无卒中。给予输血、凝血酶原复合物、缩宫剂、腹腔引流、抗过敏等处理后子宫保全，预后良好。在抢救过程中，外周血涂片检查找到羊水成形物，考虑亚急性羊水栓塞导致凝血功能障碍，产后出血。

3 讨论

3.1产后出血仍然是现在产科主要的并发症及孕产妇死亡的原因之一

产后出血发生率为2%~3%[1]。我院发生率为1.01%，是由于分娩时收集和测量失血量有一定难度，估计的血量偏少，因此实际发生率要高些。作为一名产科医生，对每1例产后出血者都要深刻反省：处理过程中是否存在不足之处，能否避免或预防产后出血。为此，制订出合理的产后出血抢救流程是产科制度中最重要的内容之一，也是每个产科医生必须掌握和熟记的一项基本功。产后出血抢救流程中最关键的几个问题。

3.1.1 正确处理胎盘问题阴道分娩中，胎儿娩出后，经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带，按压宫底，协助胎盘娩出。若20 min后胎盘尚未娩出，应警惕胎盘粘连或植入。出血不多，继续给予按摩子宫；出血多，则需宫腔探查，人工剥离胎盘。剖宫产中，肌注加静脉滴注催产素，按摩子宫，轻轻牵拉脐带娩出胎盘，

以代替手法剥离胎盘，可减少1/3的失血量[2]。发现胎盘低置、粘连或植入状态，需用血管钳分批分次钳夹剥离胎盘。有资料对手剥胎盘的传统手术方式与加强宫缩后行分段钳夹粘连部后剥离胎盘的两种方式进行临床资料对比分析，发现两种处理方式术后的血红蛋白和血细胞比容差异有统计学意义[3]。

3.1.2 宫缩剂的选择产后出血中以子宫收缩乏力的危害居首位，而影響子宫收缩的因素是多样的，如胎盘因素、胎产次、多胎、各种并发症及合并症、孕产妇的心理因素等等。一旦出现子宫收缩乏力，要及时使用缩宫素。一线宫缩剂： 缩宫素，是目前公认的预防和治疗产后出血的首选药物，主要通过与子宫催产素受体结合而发挥作用。当催产素受体密度无法改变时，无限制加大催产素用量，效果不佳。24 h内总量控制在80～100 IU。二线宫缩剂：前列腺素制剂，已普遍用于治疗严重的产后出血，对于难治性产后出血可作为首选药。直肠给药效果最佳，但要注意此类药物的副作用、禁忌证。在子宫收缩乏力不能被缩宫素和按摩宫体所改善时，就应用二线宫缩剂前列腺素制剂。对于继发性宫缩乏力、巨大儿、多胎、羊水过多等胎儿娩出后预防性用卡前列腺素，很多研究已经证实了其作用[4]。

3.2 关于难治性产后出血

难治性产后出血（IPH）是指胎儿娩出后1 h内产妇产后出血经各种保守治疗无效，出血量超过1 500 ml或已导致DIC、多器官多功能衰竭[5]。本院中有10例IPH，其中3例发生DIC，2例为羊水栓塞。总结教训，笔者发现：①备血的重要性。对于高危妊娠必须做好备血准备以及实验室检查。②出现凝血功能障碍时，应及时使用凝血酶原复合物。③血液透析在抢救过程中的作用。1例IPH在肾科帮助下，透析疗法取得非常显著的疗效，值得推广和借鉴。④团队合作。在这些抢救过程中，产后出血抢救小组（全院性）发挥了核心作用。

综上所述，通过对56例产妇产后出血分析，发现一旦发生产后出血，应根据病情和现有的医疗技术水平、条件选择最合适的治疗方法。综合目前非药物治疗产后出血的方法有宫腔填塞、子宫缝扎、血管结扎、动脉栓塞等，有文献比较以上几种方法的效果，发现成功率无明显差异[6]。因此处理产后出血过程中，没有最好的，只有最合适的方法。

[参考文献]

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:1.

[2]黄洁敏,骆一凡.产后出血的治疗[J].中华妇产科杂志,2000,35(6):378-379.

[3]杨孜.剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J].中国实用妇科和产科杂志,2008,24(10):738-739.

[4]张喜玲,韩青莲.卡孕栓预防产后出血的临床观察[J].实用妇产科杂志,2000,16(5):89-91.

[5]黄瑾,顾美皎等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(6)343-345.

[6]Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails [J]. Obstet Gynecol Surv.,2007,62:540-547.