附件1
食品生产许可证申请书
申请食品品种类别及申证单元 申请人名称
生产场所地址
联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日
首次申请√
延续换证□ 变更□
（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）
注意事项
1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。
4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。
6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。
8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1. 申请人陈述
2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构
4. 申请人生产加工场所有关情况
5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1. 本申请人企业名称已经√预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。
2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。
3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。
4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。
5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。
6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。
7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。
9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。
10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 0.5吨 、月产量可以达到 15吨 、年产量可以达到 180吨 。
本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章：
年 月 日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申请人名称或预核准名称 申证单元： 经济性质 企业代码 （如已设立时） 生产厂房 建成时间 建筑面积 申 请 人 基 本 条 件 汇 总 食品生产许可证 编号 申请人注册地址 生产场所地址 法定代表人或负责人 营业执照编号 （如有时） 主要管理和 技术人员数 占地面积 申 请 生 产 食 品 情 况 申证单元及 食品品种明细 执行食品安全标准 或企业标准 标准号：
年设计能力 吨 年实际产量 （企业已设立时） 吨
申请人治理结构
职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 身份证号码 负 责 人 身份证号码 投 资 人 身份证号码 注：本表需附治理结构图。
申请人生产加工场所有关情况
序号 申请人各生产场点、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料 注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；
2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证明或租用证明
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类序别 号 名 称 型号 规格 精度 等级 数量 检定有效截止期 使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 自行购置的仪器、设备 以上申请人自行检验时填写 以下申请人委托检验时填写 委托检验的（同时附委托合同）仪器、设备
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
序号 1 2 3 4 5 6 姓名 身份证号 性别 年龄 职务 职称 文化程度、专业 负责领域工序 联系电话
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号 一、 二、 三、 四、 五、 六、 七、 八、 九、 十、 十一、 十二、 十三、 十四、 十五、 十六、 十七、 十八、 十九、 二十、 二十一、 二十二、 二十三、 二十四、 二十五、 二十六、二十七、二十八、二十九、 三十、 三十一、 三十二、 三十三、 三十四、 三十五、三十六、三十七、三十八、三十九、四十、 四十一、四十二、四十三、四十四、 质量安全管理制度 一、食品质量安全承诺制度 二、质量安全负责人授权文件 三、质量安全管理组织结构图 四、质量安全管理制度 五、质量管理方针 六、质量安全管理目标 七、任命书 八、质量管理职责 九、有关部门职责、权限 十、不符合情况管理办法 十一、生产管理者职责 十二、质量有关人员职责 十三、技术人员职责 十四、生产操作人员职责 十五、食品安全知识培训制度 十六、食品生产从业人员健康及卫生管理制度 十七、技术文件管理制度 十八、产品配方中使用食品添加剂的声明 十九、原辅料、包材采购计划 二十、采购管理制度 二十一、采购查验制度 二十二、设备管理制度 二十三、生产过程质量控制制度和考核办法 二十四、生产加工过程防止食品污染、损害或变质制度 二十五、运输过程防止食品污染、损害或变质制度 二十六、产品检验制度 二十七、产品出厂检验记录制度 二十八、化验室设备管理制度 二十九、不合格品管理制度 三十、不安全食品召回制度 三十一、食品安全事故处理制度 三十二、食品安全档案管理制度 三十三、消费者投诉受理制度 三十四、食品添加剂使用规范 三十五、企业诚信管理制度 三十六、标准的执行与管理 三十七、产品销售管理 三十八、重要情况报告制度 三十九、产品标识标注管理制度 四十、产品出入库管理制度 四十一、人员培训管理制度 四十二、食品安全突发事件应急预案 四十三、计量器具使用管理制度 四十四、生产工艺文件汇编（关键控制点作业指导书、工艺规程） 相应文本编号 （4） （6） （8） （9） （12） （13） （14） （15） （16） （21） （24） （27） （28） （29） （30） （31） （32） （34） （35） （37） （38） （40） （41） （43） （44） （45） （46） （47） （48） （49） （52） （55） （56） （57） （58） （60） （61） （62） （63） （64） （65） （66） （69） （70） 企业（集团公司、经济联合体）组织结构
企 业 组 织 结 构 概 述 总经理 化验室 生产车间 质量科 购销科 生产科 总经理负责全公司工作，下设质量科，购销科，生产科； 质量科下设化验室，负责原料、产品的质量检验； 购销科负责采购和销售； 生产科负责车间生产。 序号 分公司、生产厂点名称 营业执照所在地 生产场所所在地
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